Несколько лет назад Национальная академия медицины собрала группу из 16 ведущих медицинских экспертов для анализа научной литературы о каннабисе. Подготовленный ими отчет, опубликованный в январе 2017 года, состоит из четыреста шестидесяти восьми страниц. Он не содержит сенсаций и сюрпризов, поэтому, возможно, и остался в основном незамеченным. В нем просто еще раз и еще раз сообщалось, что наркотик, к которому с таким энтузиазмом относятся жители Северной Америки, так и остается загадкой.
Например, широко распространено мнение, что курение травы уменьшает тошноту, вызываемую химиотерапией. Но, как указала группа экспертов, «не существует качественных рандомизированных исследований по поводу этого». У нас есть опыт использования марихуаны как болеутоляющего, но «очень мало известно об эффективности, дозах, способах приема или побочных эффектах распространенных и коммерчески доступных продуктов каннабиса в Соединенных Штатах». Продолжают звучать предостережения. Хорошо ли она влияет на эпилепсию? «Недостаточно данных». Синдром Туретта? Ограниченные данные. Болезнь Шарко, синдром Гентингтона, синдром Паркинсона? Мало данных. Синдром раздраженного кишечника? Недостаточно информации. Деменция и глаукома? Вероятно, нет. Беспокойство? Может быть. Депрессия? Вероятно, нет.
Затем идут представляющие собой сердцевину отчета главы с пятой по тринадцатую, которые касаются потенциальных рисков марихуаны. Дымка неопределенности не спадает. Увеличивает ли употребление каннабиса вероятность дорожно-транспортных происшествий со смертельным исходом? Да. На сколько? Неясно. Влияет ли это на мотивацию и стремление к познанию? Сложно сказать, но, вероятно. Влияет ли употребление марихуаны на перспективы трудоустройства? Наверное. Влияет ли на успеваемость? Ограниченные данные. Это продолжается на протяжении многих страниц.
Группа экспертов пришла к выводу, что необходимо провести надлежащие исследования о воздействии каннабиса на здоровье детей, подростков и беременных женщин, а также кормящих матерей, «пожилых людей» и тех, «кто употребляет каннабис в больших количествах»: другими словами, на всех, кроме студентов колледжа, которые курят траву раз в месяц. Группа также призвала к исследованию «фармакокинетических и фармакодинамических свойств каннабиса, способов приема, различных концентраций для различных выборок людей, включая взаимосвязь доза — реакция на каннабис и тетрагидроканнабинол или другие каннабиноиды».
Выяснение «зависимости доза — реакция» при исследовании нового соединения — это то, чем фармацевтические компании занимаются в самом начале испытаний на людях, когда готовят новую инструкцию по применению для Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов. Слишком малая доза лекарства будет означать, что оно не сработает. Слишком большая — оно может принести больше вреда, чем пользы. Количество активного ингредиента в таблетке и процесс метаболизма, через который вещество проходит, попадая в ваш организм, — две вещи, которые производители лекарств тщательно изучают до того, как продукт поступает в продажу с огромным количеством полной сопроводительной документации.
Что касается марихуаны, то мы, очевидно, по-прежнему лишь ждем этой информации. Трудно изучить вещество, которое до недавнего времени было почти повсеместно незаконным. И те немногие исследования, которые мы имеем, проводились в основном в восьмидесятые и девяностые годы, когда каннабис был далеко не таким мощным, как сейчас. Из-за недавних изменений в методах селекции и выращивания растений типичная концентрация тетрагидроканнабинола, психоактивного ингредиента марихуаны, выросла с низких показателей, состоящих из одной цифры, на более чем двадцать процентов — можно сказать, от глотка пива до порции текилы.
Курят ли потребители марихуаны меньше, чтобы компенсировать новую силу действия наркотика? Или просто больше и быстрее пьянеют? Стал ли каннабис с высокой активностью большей проблемой для молодых или для пожилых потребителей? Для некоторых медикаментов кривая доза — реакция линейна: двойная доза дает двойной эффект. Для других лекарств она нелинейна: двойная доза может усилить эффект в десять раз, или вообще не усилить. Что справедливо для конопли? Конечно, также важно, как именно употребляется каннабис. Его можно курить, выпаривать, есть или наносить на кожу. Какое значение имеют способы приема?
В мае прошлого года, незадолго до того, как Канада узаконила рекреационное употребление марихуаны, Боу Килмер (Beau Kilmer), эксперт по наркополитике из корпорации «Рэнд», выступил в парламенте Канады. Он предупредил, что наиболее быстрорастущий сегмент легального рынка в штате Вашингтон формируют экстракты для ингаляций, и что средняя концентрация тетрагидроканнабинола в таких продуктах составляет более шестидесяти пяти процентов от обычной. «Мы мало знаем о последствиях этого для здоровья — о рисках и пользе — многих продуктов марихуаны, которые могут продаваться на немедицинских рынках», — сказал он. Мы также не знаем, как продукты с более высокой эффективностью влияют на потребление тетрагидроканнабинола.
Когда речь идет о марихуане, в лучшем случае сначала мы будем запутываться еще сильнее, узнавая больше об истинных последствиях ее употребления, но по мере продвижения вперед адаптируемся к информации по мере необходимости — как, например, когда-то постепенно в ходе своей истории укрощалось необычайно смертоносное изобретение — автомобиль. Для тех, кто интересуется наихудшим сценарием, Алекс Беренсон (Alex Berenson) написал короткий манифест «Расскажите своим детям: правда о марихуане, психических заболеваниях и насилии» (Tell Your Children: The Truth About Marijuana, Mental Illness, and Violence).
Беренсон начинает книгу с рассказа о беседе со своей женой, психиатром, которая специализируется на лечении психически больных преступников. Они обсуждали один из многих мрачных случаев, которые попадали на ее стол, — «обычной ужасной истории о ком-то, кто зарезал свою бабушку или поджег квартиру». И вот его жена сказала что-то вроде: «Конечно, он был под кайфом, он курил травку всю свою жизнь».
«Конечно?» — переспросил я.
«Да, они все курят».
«Ну… и ведь все остальное тоже, верно?»
«Иногда. Но курят они все».
Беренсон занимался журналистскими расследованиями для «Таймс» (Times), и помимо прочего освещал темы сферы здравоохранения и фармацевтической индустрии. Потом он ушел из газеты, чтобы написать серию романов. Во время своего разговора с женой, он относился к марихуане как типичный обыватель, то есть, считал ее очень мягкой. Замечание жены встревожило его, и он решил заняться самообразованием. Беренсон столкнулся с той же проблемой, что и Национальная академия медицины — то есть с фактом, что о марихуане мы знаем очень немного. Но у него было упорство репортера, воображение писателя и свежий взгляд неспециалиста, которые позволили ему задавать множество подробных вопросов. Результат вызывает тревогу.
Первый из вопросов Беренсона касается самого тревожного момента в дискуссии о марихуане: ее связь с психическими заболеваниями. Многие люди с серьезными психическими заболеваниями много курят. Те, кто защищает марихуану, обычно говорят на это, что курение травы — следствие психического заболевания, а не его причина, что люди с психическими расстройствами используют марихуану для самолечения. Это правда лишь отчасти. В некоторых случаях интенсивное употребление каннабиса может спровоцировать психическое заболевание. Как заявили члены Национальной академии в одном из своих немногих однозначных заключений: «Употребление каннабиса может повысить риск развития шизофрении и других психозов; чем активнее использование, тем больше риск».
Беренсон считает, что мы слишком оптимистично относимся к этой связи. Он задается вопросом, насколько велик риск, и что может за ним стоять. В одном из самых интересных разделов «Расскажите своим детям» своей книги он описывает встречу с Эриком Мессамором (Erik Messamore), психиатром, который специализируется на нейрофармакологии и лечении шизофрении. Мессамор сообщает, что вследствие недавнего роста потребления марихуаны в США (за последние два десятилетия оно почти удвоилось, что не обязательно результат правовых реформ), он начал сталкиваться с пациентами нового типа: людей более старшего возраста, и не представителей маргинализированных сообществ, к которым обычно относятся его пациенты. Если не касаться заболевания, эти люди — состоявшиеся профессионалы среднего класса. Беренсон пишет: «Примечательно, что многие из них до обострения употребляли только каннабис и никаких других наркотиков. Заболевание, которое у них развилось, выглядело как шизофрения, но проявлялось позже — и прогноз его казался хуже. Их мании и паранойя почти не реагировали на антипсихотические медикаменты».
Мессамор полагает, что тетрагидроканнабинол может влиять на противовоспалительные механизмы мозга, что приводит к повреждению нервных клеток и кровеносных сосудов. Беренсон спросил его, является ли это причиной роста случаев заболевания шизофренией в развитых странах, где также чаще стали употреблять каннабис? В северных районах Финляндии заболеваемость почти удвоилась с 1993 года. В Дании с 2000 года заболеваемость возросла на 25%. В Соединенных Штатах в отделениях неотложной помощи больниц отмечается рост случаев госпитализации с шизофренией на 50% с 2006 года. Если включить сюда случаи, когда шизофрения оказывалась сопутствующим диагнозом, количество случаев госпитализации с ней за последнее десятилетие увеличилось с 1,26 миллиона до 2,1 миллиона в год.
Второй вопрос Беренсона вытекает из первого. Бред и паранойя, которые часто сопровождают психозы, могут иногда вызывать агрессивное поведение. Если каннабис приводит к росту случаев психоза, следует ли ожидать, что увеличение употребления марихуаны будет сопровождаться ростом преступлений, связанных с насилием, как предположила жена Беренсона? И снова на это нет однозначного ответа, поэтому Беренсон начал по одной собирать улики сам. Например, в статье 2013 года, опубликованной в «Журнале межличностного насилия» (Journal of Interpersonal Violence), исследователи рассмотрели результаты опроса более двенадцати тысяч американских школьников. Авторы предположили, что употребление алкоголя среди студентов будет предиктором агрессивного поведения, а употребление марихуаны связано с обратной зависимостью. Фактически же те, кто использовал только марихуану, были в три раза более склонны к физической агрессии, чем те, кто ничего не употребляет, а те, кто употреблял только алкоголь, были агрессивными в 2,7 раза чаще. Обсервационные исследования, подобные этим, не устанавливают причинно-следственную связь. Но они демонстрируют, какие исследования могли бы ее установить.
Беренсон также рассматривает ранние данные, поступившие из штата Вашингтон, который в 2014 году стал первой административной единицей США, где узаконили рекреационное употребление марихуаны. В период с 2013 по 2017 год число убийств и нападений при отягчающих обстоятельствах в штате возросло на 40% — в два раза больше, чем рост убийств, и в четыре раза больше, чем рост преступлений, связанных с насилием, по стране в целом. Мы не знаем, привело ли к росту насилия именно более активное употребление каннабиса. Беренсон, тем не менее, находит примечательным, что именно когда Вашингтон начал давать своему населению большее количество того, что многими считается успокаивающим веществом, его граждане начали все более агрессивно конфликтовать друг с другом.
Его третий вопрос заключался в том, является ли каннабис «входным наркотиком» (наркотиком, употребление которого ведет к дальнейшему употреблению других наркотиков — прим. перев.). Есть два варианта ответа. Во-первых, марихуана активизирует определенные поведенческие и неврологические связи, которые провоцируют возникновение более серьезных зависимостей. Второй вариант заключается в том, что марихуана предлагает более безопасную альтернативу другим наркотикам: если вы начинаете курить траву, чтобы справиться с хронической болью, вы никогда не перейдете на опиаты.
Какой же ответ верный? Это очень сложный вопрос. Мы всего лишь десять лет или около того имеем дело с широким распространением рекреационного употребления высокоактивной марихуаны. Может быть, конопля и «открывает двери» для других наркотиков, но только после длительного употребления. Или, может быть, марихуана прошлого, с низкой активностью, не была входным наркотиком, а сегодняшняя, высокоактивная, им стала. Методологически, указывает Беренсон, проблема осложняется тем, что первая волна легализации марихуаны произошла на западном побережье, а первая серьезная волна опиоидной зависимости произошла в центре страны. Таким образом, если лишь оценивать цифры статистики, то все выглядит так, будто случаев передозировки опиоидами меньше всего в штатах с разрешенной марихуаной, и больше всего — там, где она запрещена.
Не удивительно, что имеющиеся у нас данные сумбурны. Беренсон, выступая в роли адвоката дьявола, делает упор на исследования, в которых конопля рассматривается как входной наркотик для опиоидов. Например, два исследования одинаковых близнецов — в Нидерландах и в Австралии — показывают, что в тех случаях, когда один близнец употреблял каннабис в возрасте до семнадцати лет, а другой — нет, у потребителя каннабиса была в несколько раз выше вероятность развития зависимости от опиоидов. Беренсон также прибегает к статистике Нью-Йоркского университета, чтобы разобраться в данных по передозировкам на уровне штатов, и обнаруженное им не внушает оптимизма: «В штатах, где больше людей употребляет каннабис, больше и передозировок».
Группа экспертов Национальной академии подходит к вопросу более рассудительно. Ее вывод состоит в том, что мы просто недостаточно знаем, так как не было проведено «систематических» исследований. Но неопределенность заключения группы едва ли больше обнадеживает, чем панический настрой Беренсона. Семьдесят две тысячи американцев умерли в 2017 году от передозировки наркотиков. Стоит ли начинать крестовый поход в защиту каннабиса, не зная, будет ли эта цифра в связи с его употреблением увеличиваться или уменьшаться?
Политика в отношении наркотиков всегда ясна в крайностях. Нелегальные опиоиды на одном конце. Они опасны. Производители и распространители их попадают в тюрьму, а пользователи — лечатся от наркомании. Индустрия марихуаны хотела бы заставить нас поверить, что ее продукт, так же как кофе, относится к другому концу континуума. «Флоу Кана» (Flow Kana) сотрудничает с независимыми фермерами из разных поколений, которые выращивают продукт на ярком солнце, стабильно и небольшими партиями«, говорится в рекламном буклете одного калифорнийского бренда, производящего каннабис. «Используя только органические методы, эти земледельцы проводят жизнь, строя гармоничные уникальные отношения между фермерством, генетикой и терруаром». Но каннабис — это не кофе. Это что-то посередине. Опыт большинства пользователей относительно мягок и предсказуем; опыт некоторых — нет. Продукты потребления и модели поведения, которые имеют такой запутанный профиль риска, вводят нас в заблуждение, ведь тем, кто находится в стандартной середине, очень трудно оценить опыт тех, кто оказывается в хвосте статистики. Для оценки низкочастотных рисков к тому же надо больше времени, и их гораздо труднее характеризовать количественно. Из «Расскажите своим детям» и доклада Национальной академии мы должны вынести как раз тот урок, что никакого вывода-то мы пока вынести и не можем. На данный момент каннабис, вероятно, относится к той категории веществ, которые общество разрешает, но одновременно препятствует их употреблению. Сигареты облагаются высокими налогами, и курение запрещено на большинстве работ и в общественных местах. Алкоголь не продается без лицензии и детям. Для отпускаемых по рецепту лекарств есть правила по дозировкам, в их инструкциях описываются риски и существует особая политика, регулирующих их наличие в продаже. Совет, который опытные любители травы иногда дают новичкам: «начинайте по чуть-чуть и не торопитесь». Вероятно, это хороший совет для всего общества в целом, по крайней мере до тех пор, пока мы не поймем, с чем именно имеем дело.
В конце прошлого года специальный уполномоченный Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов Скотт Готтлиб (Scott Gottlieb) объявил о федеральных мерах против электронных сигарет. Он увидел данные о растущем использовании их среди подростков, и, по его словам, «его совесть была шокирована этим». Он объявил, что Управление хочет запретить многие виды ароматизированных электронных сигарет, которые особенно популярны среди подростков, и ограничить число розничных магазинов, где доступны электронные сигареты.
За дюжину лет, прошедших с того момента, как электронные сигареты появились на рынке, они привлекли огромное внимание. В медицинской и юридической литературе есть множество исследований и статей по этой теме, где рассматриваются вопросы, возникающие в связи с новой технологией. Вейпинг явно популярен среди детей. Провоцирует ли он потом употребление традиционного табака? Некоторые эксперты в области общественного здравоохранения обеспокоены тем, что мы подталкиваем молодое поколение к опасной зависимости, которая может продлиться всю жизнь. В то же время другие люди считают электронные сигареты гораздо более безопасной альтернативой для взрослых курильщиков, стремящихся удовлетворить свою никотиновую зависимость. Такой взгляд принят в Великобритании. В прошлом году парламентский комитет рекомендовал снизить налоги на электронные сигареты и разрешить вейпинг в тех местах, где он ранее был запрещен. Комитет заявил, что раз электронные сигареты на целых 95% менее вредны, чем обычные, почему бы не продвигать их? Готтлиб сказал, что он видит большую разницу между этими двумя позициями, с одной стороны считая, что надо предоставить взрослым «возможность перейти на негорючие продукты», а с другой поддерживая «важное предписание Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов сделать никотиновые продукты менее доступными и менее привлекательными для детей». Его сразу раскритиковали.
«Почему-то мы совершенно утратили здравый смысл в том, что касается общественного здравоохранения, — написал Майкл Сигель (Michael Siegel), занимающийся общественным здравоохранением в Бостонском университете после того, как Управление сделало свое заявление. — Каждый аргумент, который приводит Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов в оправдание запрета на продажу электронных сигарет в магазинах шаговой доступности и на заправочных станциях, еще более актуален для традиционных табачных сигарет: тех самых, которые, как вы знаете, убивают сотни тысяч американцев каждый год. Что-то ужасно не так с нашим восприятием реальности, если мы убираем с полок электронные сигареты, но позволяем при этом остаться традиционным».
В среде представителей сферы общественного здравоохранения невозможно поговорить и пяти минут об электронных сигаретах, не вступив в спор. И это они спорят о никотине, веществе, которое тщательно изучалось поколениями ученых. Мы не беспокоимся о том, что электронные сигареты увеличивают число автомобильных аварий со смертельным исходом, снижают мотивацию и познание или ухудшают успеваемость. Нас волнует, не приведет ли употребление электронных сигарет к употреблению «Мальборо», а не опиатов. Не стоит никаких огромных научных знаков вопроса насчет дозировки никотина и его биодоступности. Тем не менее, мы по-прежнему осторожно относимся к никотину, потому что это мощный наркотик, а когда многие люди потребляют мощные наркотики новыми и непроверенными способами, мы обязаны сначала попытаться выяснить, что может произойти.
Через неделю после того, как Готтлиб объявил о суровых мерах в отношении электронных сигарет на том основании, что они слишком привлекательны для детей, Сигел посетил первый центр по выращиванию марихуаны в Массачусетсе. Вот то, что он нашел в меню, где каждое из «блюд» содержит большое количество вещества тетрагидроканнабинола, о котором никто ничего особо не знает:
Жевательные конфеты со вкусом клубники
Большие цитрусовые жевательные медведи
Восхитительные бельгийские плитки темного шоколада
Ассорти фруктовых жевательных конфет
Ассорти фруктовых кубиков
Малиновые сладости
Леденцы со вкусом малины
Жевательные лакомства с кусочками карамели с какао
Леденцы со вкусом малины и арбуза
Пирожные с шоколадной крошкой.
«И таково общественное здоровье в 2018 году?» — говорит он в заключение.