В начале 2000-х годов зубной врач Терри Митчелл (Terry Mitchell) ушел на пенсию. Какое-то время 50-летний электрик Митчелл вообще не обращался за помощью к стоматологу. Но когда у него заболел зуб мудрости, он начал искать нового дантиста. Знакомый порекомендовал ему Джона Роджера Лунда (John Roger Lund), кабинет которого находился в Сан-Хосе, штат Калифорния, всего в 10 минутах ходьбы от дома Митчелла. Лунд размещался в одноэтажном здании с черепичной крышей, где было еще несколько зубоврачебных кабинетов. Интерьер там слегка устарел, но все было чисто и опрятно. Комната ожидания была маленькая, а обстановка в ней скромная: несколько растений, фотографий, и ни одного аквариума. Лунд оказался приятным мужчиной средних лет с изогнутыми дугой бровями, в круглых очках и с седеющими волосами, которые обрамляли его моложавое лицо. Это был обаятельный, разговорчивый и жизнерадостный человек. У них в то время были одинаковые машины, и они сошлись на взаимной любви к автомобильной классике.
Лунд удалил зуб мудрости без каких-либо осложнений, и Митчелл стал ходить к нему регулярно. У него никогда ничего не болело, и не было новых жалоб, однако Лунд все равно настаивал на дополнительном лечении и процедурах. Обычно человеку удаляют зубные нервы один или два раза за всю жизнь. А Лунд за семь лет делал Митчеллу депульпирование девять раз и поставил столько же коронок. Страховка Митчелла покрывала лишь незначительную часть этих процедур, поэтому из своего кармана он заплатил около 50 тысяч долларов. Объем и стоимость лечения его не очень беспокоили. Он понятия не имел, что удаление такого количества нервов — это нечто необычное, полагая, что это такое же рядовое явление, как пломбирование зубов. Лечение шло постепенно, и оплата распределялась на довольно длительный период времени. А еще он полностью доверял Лунду. Митчелл думал, что раз ему нужно лечить зубы, то лучше это сделать заблаговременно, чтобы не стало хуже.
Между тем, другие пациенты Лунда сталкивались с такой же ситуацией. Предпринимательница Джойс Корди (Joyce Cordi), которой было за пятьдесят, узнала про Лунда через сервис 1-800-DENTIST. Он дал отличные рекомендации. Когда она впервые посетила Лунда в 1999 году, у нее не было ни одной дырки. Женщина считала, что зубы у нее в полном порядке, хотя ранее ей поставили маленький мост, чтобы устранить редкую врожденную аномалию. (У Корди от рождения один зуб мешал другому, и их пришлось удалить.) Лунд целый год выражал сомнения в прочности ее моста и говорил, что ей надо почистить каналы и поставить коронки.
Корди была в недоумении. Все эти годы зубы у нее были вполне здоровые, и вдруг ей понадобилась целая серия лечебных процедур. По ее словам, когда она высказывала свои сомнения, у Лунда всегда был готов ответ. Один раз он сказал, что дупло на ее зубе расположено как-то не так, и что обычная пломба не поможет. В другой раз стоматолог заявил, что у нее слабеют десны, а это ведет к кариесу зубов. Ну конечно, она иногда сжимает зубы. И в конце концов, она моложе не становится. Будучи дочерью врача, Корди всегда с большим уважением относилась к медикам. Лунд настаивал, и она соглашалась на лечение. За 10 лет он убрал ей 10 нервов и поставил 10 коронок. Еще он удалил ей мост, а на его место поставил два новых. В результате между передними зубами у Корди появилась заметная щель. В целом услуги дантиста обошлись ей в 70 тысяч долларов.
В начале 2012 года Лунд вышел на пенсию. Молодой стоматолог Брендон Зейдлер (Brendon Zeidler) решил расширить свою врачебную практику и купил кабинет Лунда. Он также взял на себя ответственность за его пациентов. Уже через несколько месяцев у Зейдлера появились подозрения, что здесь что-то не так. Финансовая отчетность указывала на то, что Лунд работал весьма успешно, однако Зейдлер ежемесячно зарабатывал лишь 10-25% от объявленных прибылей Лунда. Встречаясь с бывшими пациентами Лунда, он заметил одну тревожную закономерность: многим из них зубы лечили часто и в большом объеме, гораздо больше, чем они ожидали. Когда после обычных осмотров и удаления камней у пациентов Зейдлер говорил, что никакие дополнительные процедуры им пока не нужны, они реагировали удивленно и несколько обеспокоенно. А он уверен? Вообще никаких процедур? А внимательно ли он посмотрел?
Летом Зейдлер решил пристальнее изучить карьеру Лунда. Он собрал карты пациентов Лунда за несколько лет и выставленные им счета, после чего начал внимательно их анализировать. На это у него ушло несколько месяцев. То, что обнаружил Зейдлер, привело его в ужас.
У нас непростые отношения со стоматологами, и не все из них являются для нас авторитетом. Мы часто относимся к ним несерьезно, не считаем их настоящими врачами и в большей степени видим в них ремонтников своих ртов. Однако такое пренебрежение умеряет страх. Более века стоматологию в шутку сравнивают с пытками. Опросы показывают, что до 61% людей опасаются визита к дантисту, а 15% боятся так сильно, что вообще стараются не ходит в зубоврачебный кабинет. У некоторых на этой почве развивается настоящая фобия, требующая вмешательства психиатра.
Когда вы садитесь в кресло к зубному врачу, неравенство сил дантиста и пациента становится просто осязаемым. Над твоим распростертым телом нависает фигура в маске, держа в руках страшные инструменты и острые металлические предметы. Врач что-то делает у тебя во рту, а ты этого даже не видишь. Он задает вопросы, а ты не можешь на них как следует ответить. И все это время он тебя оценивает. Одновременно с этим возникает чувство физической опасности, эмоциональной незащищенности и умственной неполноценности. Кариозная полость или рецессия десны внезапно начинает казаться твоим личным упущением. Когда зубной врач объявляет, что есть проблема, и пока не поздно, надо что-то делать, у кого хватит мужества и знаний, чтобы не согласиться с ним? Когда он указывает пальцем на смазанные спектральные пятна на рентгеновском снимке, как мы можем понять, что есть что? В иной ситуации, когда мы идем к терапевту или кардиологу, у нас есть возможность обратиться к другому специалисту, прежде чем соглашаться на операцию или на прием дорогих лекарств с плохими побочными эффектами. Но в кабинете у зубного врача мы одновременно боимся лечения и приуменьшаем его медицинское значение, и поэтому обычно соглашаемся, долго не раздумывая, лишь бы скорее со всем этим покончить.
Непростые отношения между стоматологом и пациентом осложняются еще и тем, что обычные процедуры по лечению зубов не всегда безопасны, эффективны и надежны, как может показаться. Стоматология как профессия пока не дошла до такого же уровня самоанализа, как другие разделы медицины, и она в меньшей степени опирается на данные науки. «Мы изолированы от общей системы здравоохранения. Поэтому, когда принимаются решения на основе научных данных, стоматологию часто исключают из этого процесса, — говорит стоматолог из Бозмана, штат Монтана, Джейн Джилетт (Jane Gillette) тесно сотрудничающая с созданным в 2007 году при Американской ассоциации стоматологов Центром научной стоматологии. — Мы как бы отстаем от времени, но все чаще стараемся быть в курсе».
Задумайтесь об азбучной истине, которая гласит, что мы как минимум дважды в год должны ходить к зубному врачу и удалять зубной камень. Мы слышим это так часто, с такого раннего возраста, что считаем это непреложной истиной. Но эта заповедь о здоровье зубов не имеет под собой научного обоснования. Ученые установили ее происхождение, найдя несколько потенциальных источников. Среди них реклама зубной пасты из 1930-х годов и иллюстрированная брошюра 1849 года издания, где написано о бедах и напастях человека, страдающего от сильной зубной боли. Сегодня стоматологи все чаще говорят, что если мы соблюдаем гигиену полости рта, то посещать их достаточно раз в 12-16 месяцев.
Многие стандартные виды стоматологического лечения, не говоря уже о современных инновациях и косметических причудах, тоже не имеют под собой достаточного научного обоснования. Большинство из них не проходили тщательных клинических проверок. А имеющиеся данные далеко не всегда успокаивают и обнадеживают.
Авторитетная международная организация «Кокрановское сотрудничество», изучающая эффективность медицинских технологий и выносящая по ним свои суждения, с 1999 года проводит систематические обзоры стоматологических исследований. В этих обзорах исследователи анализируют научную литературу по конкретным методам лечения и профилактики зубов, уделяя основное внимание самым скрупулезным и тщательно проведенным исследованиям. В некоторых случаях их выводы однозначно подтверждают правильность той или иной процедуры. Например, зубной герметик, представляющий собой жидкий пластик, который наносится на ямки и полости зубов подобно лаку для ногтей, уменьшает развитие кариеса у детей и не чреват никакими известными медицине рисками. (Несмотря на это, используют такой герметик не очень широко, наверное, потому что это очень просто, а стоит он недорого и не дает дантистам зарабатывать большие деньги.) Но по большей части выводы «Кокрановского сотрудничества» по итогам таких обзоров обескураживают. Либо имеющиеся сведения не подтверждают заявленные преимущества и плюсы соответствующего стоматологического лечения, либо на эту тему просто нет исследований, дабы обосновать полезность процедур или их вред.
Фторирование питьевой воды как будто способствует уменьшению кариеса у детей, но доказательств такого же результата для взрослых просто недостаточно. Некоторые данные указывают на то, что регулярная чистка нитью межзубных промежутков в дополнение к чистке зубов щеткой помогает устранять болезни десен. В то же время, есть лишь «очень слабые и очень ненадежные доказательства» того, что она помогает убирать зубной налет. Что касается общепринятых, но инвазивных процедур, все большее количество стоматологов начинает сомневаться в целесообразности профилактического удаления зубов мудрости, полагая, что намного безопаснее следить за этими здоровыми зубами, своевременно выявляя возникающие проблемы. Очень мало существует научных сведений в обоснование использования в качестве пломбировочного материала пластмассы под цвет зуба вместо типичной металлической амальгамы. А еще у нас нет достаточно четких данных о том, как лучше лечить зуб с удаленным нервом: при помощи коронки или пломбы. Когда исследователи из «Кокрановского сотрудничества» попытались выяснить, надо ли ремонтировать поврежденные металлические пломбы или их лучше заменить, они не смогли найти ни одной работы, соответствующей их требованиям.
«Научно-доказательная база в стоматологии вызывает разочарование, — говорит Дерек Ричардс (Derek Richards), работающий директором Центра научной стоматологии при университете города Данди в Шотландии. — Зубные врачи предпочитают лечить или проводить стоматологическое вмешательство. В этом они больше похожи на хирургов, чем на лечащих врачей. От этого все мы немного страдаем. Все стоматологи опробуют разные материалы, испытывают все самое новое, однако не проводят должным образом качественные испытания».
Дефицит научных исследований по стоматологическим процедурам дает зубным врачам еще больше влияния на пациентов. Если пациенту вдруг хватит сообразительности и смекалки, чтобы усомниться в поставленном диагнозе и навести справки в научной литературе, он вряд ли найдет то, что ему нужно. Когда мы идем на обследование к зубному врачу, мы во многом доверяем его опыту и интуиции. И конечно же, его честности.
Когда Зейдлер в феврале 2012 года купил зубоврачебную практику Лунда, ему в наследство досталась богатая коллекция историй болезни пациентов и их счетов. Это была смесь из электронных документов, написанных от руки бумаг и рентгеновских снимков. К августу Зейдлер решил, что если что-то и поможет объяснить огромный объем зубоврачебной работы Лунда с пациентами, то именно эти записи. Следующие девять месяцев он по выходным изучал эти документы за предыдущие пять лет. В гигантскую электронную таблицу в «Эксель» (Excel) он заносил все процедуры, выполненные Лундом, и на этой основе смог провести какой-то базовый статистический анализ.
Цифры говорили сами за себя. Год за годом Лунд с необычайно частотой проводил определенные процедуры. Если обычно зубной врач чистит корневые каналы зубов с коронками в 3-7% случаев, то Лунд делал это в 90% случаев. Позже Зейдлер заявил в судебных документах, что Лунд проводил дорогостоящие, инвазивные и скорее всего ненужные процедуры многим десяткам своих пациентов, часть которых посещала его на протяжении десятилетий. Терри Митчелл и Джойс Корди были отнюдь не одиноки. На самом деле, у них еще было относительно мало процедур.
Чаще всего Лунд использовал зубные коронки. Коронка делается из металла или из керамики. Она полностью покрывает пораженный или пострадавший от кариеса зуб, который сначала частично стачивают, чтобы поставить на него новую оболочку. Коронка обычно может простоять 10-15 лет. Лунд не только ставил своим пациентам ненужные коронки; он также менял их каждые пять лет. Это минимальный период времени для страховых компаний, чтобы они оплатили новую процедуру.
У 50 с лишним пациентов Лунда было удалено слишком много зубных нервов: 15, 20, 24. (У обычного взрослого человека 32 зуба.) По данным одного судебного дела, которое было урегулировано, женщина в возрасте около 60 лет пришла к Лунду, имея всего 10 своих зубов. Но он с 2003 по 2010 годы почистил ей девять зубных каналов и поставил 12 коронок. Американская ассоциация эндодонтистов утверждает, что депульпирование зуба — это «быстрая и вполне комфортная процедура, очень похожая на обычное пломбирование». На самом деле, удаление зубного нерва — это гораздо более радикальная операция, чем пломбирование. На нее уходит больше времени, она может причинить значительное неудобство и потребовать нескольких визитов к стоматологу или к другому специалисту. А еще она намного дороже.
Чистка каналов обычно проводится для лечения инфекции пульпы, как называют мягкую живую сердцевину зуба. Стоматолог просверливает отверстие в зубе, чтобы получить доступ к зубному каналу. В этом длинном и узком канале находятся нервы, кровеносные сосуды и соединительные ткани. Затем зубной врач несколько раз чистит каналы, удаляя оттуда все живые ткани, промывает их дезинфицирующим средством и заполняет их пломбировочным материалом. Весь этот процесс занимает обычно от одного до двух часов. Впоследствии (иногда во время второго визита пациента) врач укрепляет зуб пломбой либо коронкой. В тех редких случаях, когда возобновляется инфекция, пациенту приходится повторять все заново, либо думать о более серьезной операции.
Зейдлер заметил, что почти каждый раз, когда Лунд удалял зубной нерв, он также брал деньги за рассечение и дренаж. Во время этой процедуры стоматолог вскрывает абсцесс во рту и удаляет жидкость. В некоторых случаях он вставляет в рану на несколько дней маленькую резиновую трубку, делая дренаж, чтобы убрать всю жидкость. Рассечение и дренаж при депульпировании зуба делается далеко не всегда. Эта процедура используется только для лечения серьезных инфекций, которые возникают в меньшинстве случаев. Но Лунд применял ее очень часто. Например, в 2009 году он взял с пациентов деньги за 109 процедур рассечения и дренажа. Зейдлер расспрашивал о лечении многих пациентов, но ни один из них не вспомнил про такую процедуру, хотя она не могла не запомниться.
Лунд не только проводил множество ненужных процедур, которые могли вызвать хроническую боль, осложнения и привести к новым операциям. Очевидно, что он брал с пациентов деньги за лечение, которое не назначал. Зейдлера это встревожило и расстроило. «Мы приходим в свою профессию, чтобы лечить пациентов, — сказал он мне. — Именно поэтому мы становимся врачами. А когда человек делает прямо противоположное, что я выяснил, смириться с этим очень и очень трудно».
Зейдлер знал, что надо сделать дальше. У него как у стоматолога-профессионала были определенные этические обязательства. Он должен был встретиться с Лундом и дать ему шанс объяснить все эти аномалии. Но перед ним стояла еще более трудная задача. Если Лунд не даст убедительные разъяснения, он должен будет рассказать о своих открытиях пациентам, которые перешли к нему по наследству от Лунда. Ему придется сказать им, что человек, которому они доверяли свое здоровье, делая это порой десятилетиями, очевидно, обманывал их ради наживы.
У дантистов-шарлатанов длинная и богатая история. В средневековой Европе цирюльники не только стригли волосы и брили бороды. Они также выполняли функции хирургов, делая такие мелкие операции как кровопускание, промывание желудка и удаление зубов. Цирюльники-хирурги, становившиеся «зубодерами», выкручивали, вырывали и вытягивали зубы из человеческих ртов устрашающими металлическими инструментами, носившими название зубной ключ. Представьте себе чудовищный крюк, молоток и щипцы. В 18 веке «зубной оператор» короля Георга III Томас Бердмор (Thomas Berdmore) рассказывал о женщине, которую местный цирюльник лишил «куска челюстной кости размером с грецкий орех и трех соседних коренных зубов».
В Америке цирюльники-хирурги появились еще в 1636 году. К 18 веку стоматология заняла прочное место в колониях и стала ремеслом сродни кузнечному делу. (Ремесленник и герой Американской революции Пол Ревир был одним из первых в Америке мастеров по изготовлению зубных протезов.) Странствующие дантисты переезжали из города в город на повозках, везя с собой страшные инструменты и останавливаясь для проведения процедур то в таверне, то на городской площади. Они дергали и сверлили зубы ручными буравчиками, заполняли полости ртутью, оловом, золотом или расплавленным свинцом. В качестве обезболивающего они использовали мышьяк, дубильные орешки, горчичное семя и пиявок. Смешавшись с честными мастерами, которые искренне верили в целебные свойства кровососущих червей, эти проходимцы убеждали своих пациентов в необходимости удаления целого ряда зубов за один присест или брали с них дополнительную плату за то, что забивали дыры в зубах всякой самодельной гадостью сомнительных целебных свойств.
В середине 19 века пара американских дантистов возвела свое ремесло в ранг профессии. В 1839-1840 годах Гораций Хейден (Horace Hayden) и Чапин Харрис (Chapin Harris) создали первый стоматологический колледж, основали научный журнал и сформировали национальную ассоциацию. В некоторых исторических обзорах указывается на то, что Хейден и Харрис предлагали медицинскому факультету Мэрилендского университета включить в учебную программу такой предмет как стоматология, но врачи и преподаватели их предложение отвергли, заявив, что зубоврачевание — дело малозначительное. Правда, это не более, чем слухи, так как убедительных доказательств этого случая нет.
Как бы то ни было, с тех пор «стоматология и медицина стали развиваться разными путями», пишет медицинский журналист Мэри Отто (Mary Otto) в своей вышедшей недавно книге «Зубы» (Teeth). Чтобы стать врачом с собственной практикой, надо четыре года проучиться на медицинском факультете, а потом от трех до семи лет (в зависимости от специальности) работать и учиться в клинической ординатуре. Стоматолог получает диплом за четыре года, и в большинстве штатов может немедленно сдать национальный квалификационный экзамен, получить лицензию и приступить к лечению пациентов. (Кое-кто продолжает учебу по специальности, выбирая профессию ортодонта или челюстно-лицевого хирурга.) Когда врач оканчивает ординатуру, он обычно работает в больнице, университете или в крупной организации здравоохранения, где существует строгий надзор и контроль, жесткие этические нормы и стандартные лечебные процедуры. В отличие от них, у 80% американских зубных врачей (всего их в стране 200 тысяч) частная практика. И хотя у них тоже существует кодекс этических норм, контроль над ними далеко не такой строгий.
На всем протяжении истории многие врачи жалуются на разделение медицины и стоматологии. Но идея о том, что здоровье полости рта существует как бы отдельно от общего здоровья человека, совершенно нелепа. Зубы и организм — это единое целое. Зубные бактерии и производимые ими токсичные вещества попадают в кровь, в дыхательные пути и могут нанести вред сердцу и легким. Плохое состояние зубов вызывает сужение артерий, сердечно-сосудистые заболевания, инсульты, болезни дыхательных путей. Это наверняка связано с тесным взаимодействием и сложными связями между микробами полости рта и иммунной системой. А некоторые исследования говорят о том, что болезнь десен является ранним признаком диабета, указывая на взаимосвязь между сахаром, ротовыми бактериями и хроническим воспалением.
Научная и профессиональная изоляция стоматологии очень сильно вредит ее академическим исследованиям. Большинство крупных медицинских ассоциаций во всем мире давно уже поддерживают медицину, основанную на научных фактах. Они хотят уйти от интуиции, случаев из практики и расхожих представлений, и опираться на выводы строгих клинических исследований. Термин «научно-доказательная медицина» появился в 1991 году, но эта концепция начала зарождаться в 1960-х годах, если не раньше (некоторые ученые говорят, что научно-обоснованный подход в медицине начал зарождаться еще в 17 веке). А вот стоматологическое сообщество приступило к таким научным дискуссиям не ранее середины 1990-х годов. Научно-доказательной медицине посвящены десятки толстых журналов, ею занимаются многочисленные организации из сферы здравоохранения. А вот научно-обоснованный подход в стоматологии поддерживают очень немногие.
В последнее время небольшая группа стоматологов упорно работает над продвижением научно-обоснованного подхода в стоматологии, проводя семинары, практические занятия, публикуя рекомендации из клинической практики на основе систематического анализа научно-исследовательских работ и создавая вебсайты, которые подбирают полезные источники. Но научно-обоснованный подход довольно медленно пробивает себе дорогу, на что указывает автор статьи за 2016 год в журнале «Современная клиническая стоматология (Contemporary Clinical Dentistry). Отчасти проблема связана с нехваткой финансирования. Поскольку стоматологию зачастую задвигают на второй план, отделяя от медицины в целом, она просто не получает достаточных средств от государства и от бизнеса на решение имеющихся проблем. «На состоявшейся недавно конференции мы выяснили, что очень немногие врачи знают о существовании научно-обоснованных клинических рекомендаций, — говорит преподаватель стоматологии из Университета Иллинойса профессор Эллиот Эбт (Elliot Abt). — Можно опубликовать рекомендацию в журнале, но пассивное распространение информации явно не подходит для того, чтобы осуществлять реальные перемены».
Неспособность стоматологии опереться на научные исследования среди прочего дает зубным врачам большую свободу действий для назначения ненужных процедур. Делают они это как нарочно, так и непредумышленно. Есть даже стандартный эвфемизм для обозначения такой склонности — «чрезмерное лечение». Среди излюбленных процедур, многие из которых весьма сложны и дороги, чистка зубных каналов, установка коронок, облицовка и отбеливание зубов, пломбирование, глубокая чистка, лечение десен, пломбирование «микрополостей», которые представляют собой только формирующиеся повреждения зубов и не требуют немедленного лечения. А еще есть совершенно ненужное замещение металлических пломб на новые и более современные. Медицина добивается определенных успехов в преодолении этих тенденций, связанных с чрезмерным и неправильным лечением, однако стоматология отстает от нее. «Она по-прежнему сосредоточена на хирургических процедурах при лечении симптомов болезни, — пишет Мэри Отто. — Система зубоврачебного обслуживания в США все еще гораздо чаще занимается хирургическими процедурами, чем профилактикой».
«Чрезмерная диагностика и лечение распространены повсеместно, — сказал стоматолог с 35-летний стажем Джеффри Камм (Jeffrey H. Camm), очень иронично охарактеризовавший склонность коллег к „диагностическому творчеству" в своем комментарии, опубликованном Американской ассоциацией стоматологов в 2013 году. — Я не хочу никого изобличать. Я думаю, большинство зубных врачей работают очень хорошо. Но у многих такое отношение, типа „ага, у меня появилась возможность, и я должен что-то с этим сделать". Со мной связывались очень многие практикующие коллеги, которые очень расстроены, потому что к ним приходят пациенты с тремя коронками и 12 пломбами. Или один зубной врач заявил родителям двухлетнего ребенка, что у него несколько кариозных полостей, и пломбировать их надо под наркозом».
Триш Уолрейвен (Trish Walraven), которая 25 лет проработала стоматологом-гигиенистом, а сейчас вместе с мужем руководит в Техасе фирмой по разработке программного обеспечения для стоматологии, вспоминает множество тревожных случаев. «Мы принимали пациентов, которые хотели получить экспертную рекомендацию со стороны. Так вот, они рассказывали, что врачи рекомендовали им поставить восемь пломб на нетронутые зубы. Мы смотрели рентгеновские снимки и говорили им: „Не может быть, вы шутите". Это была явная попытка залечить пациента, просверлить и запломбировать совершенно здоровые зубы».
Исследований, посвященных чрезмерному лечению зубов, довольно мало, но проведенный недавно практический эксперимент показал, что такое лечение распространено повсеместно. Группа исследователей из Швейцарской высшей технической школы Цюриха попросила добровольца с тремя крошечными и неглубокими кариозными полостями посетить 180 отобранных наугад стоматологов. В швейцарских рекомендациях для стоматологов говорится, что такие небольшие дырки не требуют пломбирования, что стоматолог должен следить за развитием кариеса и советовать пациенту регулярно чистить зубы, поскольку это может остановить заболевание. Несмотря на это, 50 из 180 зубных врачей предложили ненужное лечение. Они дали очень разные рекомендации. В целом не в меру ретивые дантисты выделили 13 зубов, заявив, что их надо сверлить. Каждый посоветовал поставить от одной до шести пломб. Американский журнал «Ридерз дайджест» (Reader's Digest) провел собственное исследование, попросив автора статей Уильяма Исенбарджера (William Ecenbarger) посетить 50 стоматологов в 28 штатах. В итоге он получил массу разнообразных рекомендаций, начиная с установки одной-единственной коронки и кончая полной реконструкцией рта. Цены тоже были очень разные — от 500 до 30 тысяч долларов.
Существует множество факторов, которые в совокупности создают благоприятные возможности и мотивы для чрезмерного лечения пациентов в стоматологических клиниках. Стоматология отделена от медицинского сообщества, и это первый фактор. Далее, она традиционно сосредоточена на лечении, а не на профилактике. В стоматологии отсутствует жесткая самооценка, и есть немало экономических объяснений. Чтобы заниматься этой профессией, требуются большие деньги, и эти расходы постоянно растут. В США средняя сумма долга выпускника стоматологической школы превышает 200 тысяч долларов. А еще надо найти помещение под кабинет, закупить новое оборудование и нанять персонал для начала частной практики. Доход дантиста целиком и полностью зависит от количества и видов процедур, которые он назначает. Обычное удаление камней и осмотр дает ему менее 200 долларов.
Параллельно росту стоимости обучения в стоматологических учебных заведениях за последние 40 лет во многих странах резко уменьшилось число заболеваний кариесом. В основном это было вызвано появлением в 1950-х и 1960-х годах фторсодержащей зубной пасты. В 1980-х годах стало меньше заболеваний, требующих лечения, и некоторые зубные врачи решили заняться новым делом, которое бурно развивалось, — косметической стоматологией. Они стали рекламировать плановые процедуры, такие как отбеливание, полировка и выравнивание зубов, лифтинг десен и установка коронок с фарфоровой покровной фасеткой. Легко можно понять, почему зубные врачи в надежде на увеличение доходов рекомендуют частые осмотры и упреждающее лечение (здесь запломбировать, там поставить маленькую коронку), хотя в таких случаях лучше подождать и понаблюдать. В равной степени легко себе представить, что такое искушение будет возникать у них все чаще.
«Если все суммировать, то я действительно думаю, что большинство стоматологов просто великолепны. Но по какой-то причине мы все чаще начинаем думать: раз у меня есть инструменты, я должен постоянно ими что-то ремонтировать, — говорит Джеффри Камм. — Может, дело в жадности, может, надо погашать долги, может, надо учиться. Легко упустить из виду тот факт, что даже если требуется какая-то незначительная процедура, скажем, установка пломбы, она влечет за собой удаление части человеческого тела. Когда ты с плохим самочувствием идешь к врачу, то выходишь от него, чувствуя себя лучше. Но к стоматологу ты идешь, чувствуя себя хорошо, а выходишь из его кабинета, чувствуя себя плохо».
Летом 2013 года Зейдлер попросил нескольких стоматологов проанализировать записи Лунда. Они согласились с его выводами. Вероятность того, что пациенты Лунда на самом деле нуждались в предложенных им процедурах, была очень низка. Кроме того, не было медицинских обоснований для принятия Лундом тех или иных решений, как и объяснений фиктивных процедур. Зейдлер несколько раз лично встречался с Лундом и задавал ему вопросы по поводу своих выводов. Когда я спросил Зейдлера, как прошли эти встречи, он ответил коротко: «Вскоре после этого я решил подать в суд». От дальнейших комментариев врач отказался. (При написании этой статьи были предприняты неоднократные попытки связаться с Лундом и с его адвокатом, но они не откликнулись.)
Зейдлер начал переписываться, перезваниваться и встречаться с пациентами, которые ранее лечились у Лунда. Он объяснял им суть того, что обнаружил и выяснил. Они были потрясены и возмущены. Лунд — человек харизматичный и большой профессионал. Люди полагали, что он ставит диагнозы и назначает лечение только для того, чтобы сохранить им здоровье. Разве не так поступают врачи? «Возникает такое чувство, что над тобой надругались, — говорит Терри Митчелл, — когда врач сделал с тобой то, чего не надо было делать». Джойс Корди вспоминает, что испытала «абсолютную ярость», когда впервые узнала про обман Лунда. Вдобавок к этим ненужным операциям «были все эти дренажи и другие процедуры, которые оплачивала я и моя страховая компания, хотя на самом деле он ничего подобного не делал», говорит она. «Но разве разберешься во всех этих стоматологических тонкостях?»
«Многие из них думали о том, как сильно они сглупили, не обратившись к другому врачу, — говорит Зейдлер. — Но здесь дело не в уме и не в глупости. Здесь идет речь о злоупотреблении доверием».
В октябре 2013 года Зейдлер подал на Лунда в суд за сообщение заведомо ложных сведений и за нарушение контракта с пациентами. В исковом заявлении Зейдлер и его адвокаты отметили, что заявленный доход Лунда от зубоврачебной практики, составлявший от 729 до 988 тысяч долларов в год, был результатом «мошеннического составления счетов, назначения оплаты за ненужные процедуры и за лечение, которое не было проведено». Дело урегулировали миром за неуказанную сумму. С 2014 по 2017 годы 10 бывших пациентов Лунда, включая Митчелла и Корди, тоже подали на него в суд, обвинив в мошенничестве, обмане, оскорблении действием, финансовых злоупотреблениях и преступной небрежности. В совокупности они получили в результате урегулирования почти три миллиона долларов, которые выплатила страховая компания Лунда. (Лунд свою вину не признал.)
Его арестовали в мае 2016 года, а потом выпустили под залог в 250 тысяч долларов. Прокуратура округа Санта-Клара возбудила против него уголовное дело, обвинив в 26 случаях страхового мошенничества. На момент задержания Лунд заявил, что он ни в чем не виновен. Стоматологический департамент штата Калифорния намерен лишить Лунда лицензии или приостановить ее действие, хотя в настоящее время он ею не пользуется.
Многие бывшие пациенты Лунда встревожены и думают о своем состоянии здоровья в будущем. Удаление зубного нерва не решает проблему навсегда, зуб надо поддерживать, а в перспективе может понадобиться установка имплантата. Один из зубов Митчелла с удаленным нервом уже дал трещину, и там развивается инфекция. Он сказал, что для лечения инфекции зуб пришлось удалить, и ему понадобилась многоэтапная процедура, включая трансплантацию кости. Потом был длительный процесс заживления, после чего на место поставили имплантат и коронку. «Я не знаю, во что мне обойдутся все эти чистки зубных каналов в перспективе, — говорит Митчелл. — Шесть тысяч долларов за один имплантат — расходы растут довольно быстро».
Новый стоматолог Корди говорит, что ее рентгеновские снимки напоминают снимки человека, которому после автомобильной аварии делали операцию по пластике лица. Поскольку Лунд поставил ей зубные мосты неправильно, один ее зуб постоянно повреждает другой в процессе пережевывания пищи. «Болит очень сильно», — говорит она. Женщина вынуждена на ночь надевать зубную капу.
Некоторые бывшие пациенты Лунда больше всего сожалеют о психологических последствиях его двуличия. Между врачом и пациентом исчезает доверие, а мозг поражают ростки сомнений. «Теряешь доверие к врачам, — говорит Митчелл. — Становишься циником. Я прошел весь этот путь, и мне это не нравится».
«Он разрушил доверие, которое я должна испытывать к заботящимся обо мне людям, — говорит Корди. — Он разрушил мою веру в человечество. А это непростительное преступление».