Прекрасная аллея на Рождественском бульваре сейчас практически пуста. За перекрывшими туда путь заграждениями сотрудник городских служб собирает в пакет мусор. В нескольких метрах от него его коллега отдыхает на скамье. В этом году только работники муниципальных ведомств, которых можно легко узнать по яркой оранжевой форме, могут полюбоваться сулящими хорошую погоду тысячами тюльпанов.
Обычно активная весной российская столица словно заснула в этом апреле. Магазины, рестораны и кафе закрыты, общественные места и парки огорожены… На улице видно несколько человек, которые пошли в магазин или вывели на прогулку собаку, но в мегаполисе с населением в 12 миллионов человек, где с 30 марта введены меры изоляции, воцарилась поразительная тишина. Самое странное — отсутствие детей и пожилых людей: им выход запрещен, за исключением поездки на дачу.
Приняв с самого начала ряд превентивных мер против угрозы коронавируса (закрытие наземной границы с Китаем 30 января, запрет на въезд китайских граждан немного позднее, карантин для вернувшихся из стран группы риска людей, ежедневный замер температуры учеников московских школ, дезинфекция общественного транспорта…), Россия смогла на несколько недель отсрочить его появление.
Как бы то ни было, эпидемия все же пошла по территории страны. И резко усилилась на долгих первомайских выходных, когда число заражений достигло 31 000. Перед этим премьер-министр Михаил Мишустин был госпитализирован с covid-19, а после него заразились еще два министра и пресс-секретарь президента.
На 19 мая в стране было больше 300 000 заражений, но всего 2 837 погибших. Такой результат вызвал сомнения насчет российской статистики. Западая пресса заявила о занижении числа смертей примерно на 70% («Нью-Йорк Таймс» и «Файнэншл Таймс» 11 мая). Российские власти в свою очередь признали, что если человек с covid-19 гибнет от последствия другого заболевания, то не попадает в статистику, но опровергли какие-либо манипуляции с цифрами. Даже если скорректировать смертность в России в сторону повышения, она все равно намного ниже той, что наблюдается в Италии, Испании и США. Но сколько еще это будет продолжаться? Если вспышка заболеваемости сохранится, сможет ли российская медицинская инфраструктура справиться с потоком больных?
Ранняя реакция властей может быть связана с опытом России в борьбе с инфекционными заболеваниями. Все началось с формирования Наркомздрава в 1918 году. Под руководством врача Николая Семашко он сформировал унифицированную систему здравоохранения в масштабах всей страны: первую в мире. Бесплатная и общедоступная система Семашко опиралась на разделение медицинской помощи на несколько уровней в зависимости от тяжести случая.
Первым звеном в цепи стала районная поликлиника, которая предлагает амбулаторное лечение и обеспечивает координацию с другими учреждениями сектора. Там можно попасть на прием к терапевтам или специалистам (ЛОРам, урологам или стоматологам). Участковый принцип организации здравоохранения позволяет медикам лучше узнать условия труда и жизни пациентов, а участковый врач становится таким образом, «другом семьи», писал Семашко, предвестник общей медицины, которая сегодня является основой систем здравоохранения множества стран.
Большие больничные возможности
Особое внимание уделяется предотвращению инфекционных заболеваний. В 1922 году в стране была создана санитарно-эпидемиологическая служба, которая располагала рабочими группами по всей территории страны, от деревень до предприятий. В сочетании с массовой вакцинацией она позволила СССР победить такие болезни, как туберкулез и малярия. Ожидаемая продолжительность жизни в России не превышала 31 год в конце XIX века, но достигла 69 лет в 1960-х годах: СССР наверстал отставание от западных стран.
Наследником этой советской системы стал Роспотребнадзор, который работает в тесной связи с Минздравом, но отчитывается непосредственное перед главой правительства, формирующим стратегию борьбы с covid-19. Как говорит Иван Коновалов из Российского национального исследовательского медицинского университета имени Пирогова, работа этой организации позволила облегчить нагрузку на больницы. Тем не менее все сопровождается дистанционным наблюдением и возрастной дискриминацией. С 23 марта по постановлению мэра Москвы люди старше 65 лет с хроническими заболеваниями обязаны сидеть дома. В результате, 85% больных коронавирусом менее 65 лет, и они меньше подвержены тяжелым формам заболевания. Показатели смертности в России одни из самых низких в мире: 0,9% на 25 апреля. При этом стоит напомнить, что в стране редко доживают до преклонного возраста. Продолжительность жизни там находится на среднем уровне (72 года) или даже низком среди мужчин (67,6), что способствует хорошим показателям.
Другим объяснением становится стратегия массового тестирования. На 7 мая Роспотребнадзор говорил о проведении 4,8 миллиона тестов: по этому показателю страна занимает второе место в мире. Такая политика не только позволяет заранее изолировать и вылечить больных, но и расширяет охват на людей с легкой формой заболевания, что тоже способствует уменьшению доли погибших от вируса.
Страна также унаследовала от СССР значительные больничные возможности. До недавнего времени эта «аномалия» (особенно для страны, которая выделяет на здравоохранение всего 3,5% ВВП против среднего показателя в 6,5% в странах ОЭСР) рассматривалась как организационный пробел с 1960-х годов. В тот момент советское здравоохранение начало отдавать предпочтение больнице в ущерб первичным услугам. Кроме того, рост сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, с которыми было трудно справиться советской системе из-за отсутствия инвестиций в зачастую дорогостоящие технологии, объясняет спад ожидаемой продолжительности жизни на 3 года с 1965 по 1974 год. «Чтобы выполнить поставленные в плане задачи, обычно открывали как можно больше коек и держали людей в больнице как можно дольше. Качество и инновации мало кого волновали. Значение имело только количество». — пишет Джудит Твигг, американский эксперт по российскому здравоохранению. Бывшие сильной стороной системы Семашко превентивные меры отошли на второй план.
Расширение частных услуг
Как бы то ни было, за красивыми цифрами скрывается контрастная действительность. Здравоохранение до сих пор не пришло в себя после краха 1990-х годов. Резкое ухудшение экономических и социальных условий привело к возвращению, казалось бы, исчезнувших инфекционных заболеваний, таких как туберкулез. Введение в 1993 году полисов обязательного медицинского страхования (5,1% зарплаты в 2020 году) по каждому трудовому договору позволило постепенно вернуть систему в строй. Хоть и ценой усиления неравенства в доступе к услугам. Консультация у терапевта и пребывание в больнице остаются бесплатными, за лекарства придется выложить деньги.
Неравенство между регионами тоже усилилось. Запущенная в 2000-х годах реструктуризация для оптимизации расходов заключалась в закрытии сельских больниц и строительстве современных учреждений в больших городах. В социальных сетях хватает рассказов медиков о нехватке оборудования и медикаментов, всеобщей обветшалости и низких зарплатах. В 2019 году в нескольких городах страны прошла волна забастовок и массовых увольнений (иногда при поддержке профсоюза «Альянс врачей»). В конце августа в Пятигорске уволились все травматологи местной больницы.
Проявления гнева касаются не только периферийных регионов. В городе Таруса с населением в 10 000 человек (150 к на юг от Москвы) врачи говорят, что у них дефицит буквально всего, от защитных костюмов до дезинфицирующих средств. «Для подключения человека к аппарату искусственного дыхания требуется не только квалифицированный врач, но и анестезиологи, лаборанты и медсестры, — подчеркивает Джужит Твигг. — Нет уверенности, что в России имеются такие ресурсы».
Хотя российское здравоохранение дает отпор covid-19, его структурные проблемы остаются нерешенными. На предоставление первичных услуг не обращают должного внимания. С 2005 по 2016 год число участковых врачей сократилось с 73 200 до 60 900. В 2017 году на терапевтов приходилось всего 13% всех докторов против среднего показателя в 33% по странам ОЭСР. Поэтому население не ходит в поликлиники. По данным проведенного в августе 2019 года опроса, 57% россиян в случае болезни не идут к врачу, а занимаются самолечением.
Самые состоятельные могут обратиться к растущему частному сектору. С открытия в 2006 году первого частного роддома в Москве крупные медицинские холдинги демонстрируют стабильный рост, ориентируясь в первую очередь на верхнюю прослойку среднего класса больших городов. В 2016 году доля частных операторов в сегменте обязательного медицинского страхования составила 29% против 16% тремя годами ранее. Компания «Медси», чьи учреждения уже проводят более 8 миллионов приемов в год, планирует открыть в 2020 году в столице многофункциональный центр площадью 34 000 м2.
Игорь Шейман из Высшей школы экономики уже не первый год предлагает вернуться к истокам системы Семашко, которая опирается на финансовую доступность услуг и ключевую роль поликлиник. «К сожалению, усилия направлены не в том направлении», — говорит он. По его словам, предусмотренные национальным проектом «Здоровье» (одна из 13 приоритетных программ на 2019-2024 годы) меры модернизации первичных услуг являются слишком поверхностными для глубинных реформ, в которых нуждается система. Кроме того, национальные проекты могут остаться без средств. Одержимая стабильностью рубля Москва не желает увеличивать дефицит бюджета и неохотно тратит накопленные в своем фонде финансы на экстренные меры. Что касается модернизации страны, она подождет.