Пора сказать это вслух: вирус, стоящий за пандемией covid-19, никуда не денется. SARS-CoV-2 невозможно искоренить, поскольку он уже присутствует у более чем десятка различных видов животных. Среди людей глобальный коллективный иммунитет, который когда-то рекламировался как единственное решение, недостижим. В большинстве стран просто нет достаточного количества вакцин, и даже в тех немногих государствах-счастливчиках, у которых их вполне хватает, слишком много людей отказываются делать прививку. В результате мир не достигнет той точки, при которой необходимое количество людей будет иметь иммунитет, что остановит распространение вируса, прежде чем появятся новые опасные штаммы — более заразные, более устойчивые к вакцинам и даже способные «обманывать» существующие диагностические тесты. Такие «супер-штаммы» могут отбросить мир к истокам пандемии. И может быть, на планете снова наступит 2020 год.
Вместо того, чтобы исчезнуть, вирус, скорее всего, будет, словно шарик от пинг-понга, скакать по всему земному шару в течение долгих лет. Некоторые из стран — вчерашних историй успеха теперь столкнулись с новыми серьезными вспышками. Многие из них — это те локации, которые сдерживали пандемию благодаря строгому пограничному контролю и отличному тестированию, контролю и изоляции, но не смогли получить хорошие вакцины. Взять хотя бы Тайвань и Вьетнам, в которых до мая 2021 года было впечатляюще мало смертей, но теперь из-за отсутствия вакцинации ситуация в них резко изменилась. Но даже страны, которые вакцинировали большую часть своего населения, будут уязвимы для вспышек, вызванных определенными новыми штаммами вируса. Судя по всему, именно это и произошло в нескольких горячих точках, таких, как Чили, Монголия, Сейшельские острова и Великобритания. Вирус никуда не исчезает. Вопрос в том, что нужно сделать нам, чтобы мы тоже не исчезли?
Для победы над пандемией нужны не только деньги и ресурсы — это также вопрос идей и стратегии. В 1854 году, когда еще не была создана теория микробов, врач Джон Сноу остановил эпидемию холеры в Лондоне, проследив ее источник до зараженного колодца; после того, как он убедил лидеров общины снять ручку с насоса колодца, вспышка прекратилась. В 1970-х годах в Африке и Индии свирепствовала оспа. Эпидемиолог Уильям Фоэдж, работавший в больнице в Нигерии, понял, что того небольшого количества вакцины, которое ему предоставили, было недостаточно, чтобы привить всех. И он разработал новый способ использования вакцин, ориентируясь не на добровольцев или людей с хорошими связями, а на людей, наиболее подверженных риску заболеть следующими. К концу десятилетия благодаря этой стратегии, сначала названной «контроль и сдерживание», а затем «кольцевой вакцинацией», оспа была искоренена. Такая стратегия, приспособленная к 21-му веку, наряду с более быстрой массовой вакцинацией населения, могла бы помочь нам оставить covid-19 эпизодом в истории человечества.
Против нынешней пандемии у эпидемиологии также есть инструменты, которые могут позволить вернуть мир в состояние относительно нормальной жизни, чтобы мы могли жить с SARS-CoV-2, как научились жить и с другими заболеваниями, такими как грипп и оспа. Ключ состоит в том, чтобы относиться к вакцинам как к мобильным ресурсам, которые можно быстро направить туда, где они больше всего нужны: в горячие точки, где уровень инфицирования высок, а запасы вакцин ограничены. Соединенные Штаты, вполне укомплектованные вакцинами, имеют все возможности для того, чтобы возглавить эти усилия, используя модернизированный вариант стратегии, применяемый для борьбы с оспой.
Между тем, правительства должны использовать новые технологии, чтобы лучше выявлять и сдерживать вспышки инфекции. Это означает использование систем уведомления о них, чтобы быстро предупреждать людей об их возможном заражении. И это означает расширение возможностей для секвенирования полного генома вируса, чтобы исследователи могли быстро определить, какой штамм где находится, и какие вакцины лучше всего работают против каждого из них. Все это должно происходить как можно скорее. Чем медленнее страны будут вакцинировать людей, наиболее подверженных риску распространения болезни, тем больше будет штаммов вируса.
Необходимо также кардинально реновировать международную систему реагирования на пандемии. Как показал нынешний кризис, эта система опасно недофинансирована, медлительна и уязвима с точки зрения политического вмешательства. В связи с ростом националистических тенденций в мире странам необходимо найти способы совместной работы над реформированием глобальных институтов общественного здравоохранения, которые будут нести ответственность за ведение этой долгой борьбы с covid-19. Эти органы должны быть защищены и наделены полномочиями, чтобы они могли работать быстрее, чем делали это раньше.
Пандемия во многом связана с нашей верой в сказки и чудеса. В начале 2020 года многие мировые лидеры отрицали, что то, что началось как региональная вспышка болезни в китайской Ухани, могло распространиться по всему миру. Шли месяцы, правительства воображали, что вирус можно сдержать с помощью пограничного контроля и что его распространение чудесным образом замедлится при теплой погоде. Они считали, что температурный контроль может идентифицировать всех, кто является носителем вируса, что существующие лекарства могут быть перепрофилированы для смягчения болезни и что естественная инфекция приведет к устойчивому иммунитету. И все эти предположения оказались неверными. По мере того, как число жертв росло, многие лидеры продолжали отрицать это. Игнорируя рекомендации ученых, они не сумели нормально организовать повсеместное ношение масок и социальное дистанцирование, даже несмотря на накопленные доказательств острой необходимости этих мер. Теперь правительства должны осознать еще одну неудобную истину: то, что, как многие надеялись, явится лишь кратковременным кризисом, вместо этого будет долгой и медленной борьбой с удивительно устойчивым вирусом.
Как мы оказались в нынешней ситуации
Сovid-19 ударил в неблагоприятный геополитический момент. Эпоха растущего национализма и популизма крайне затруднила совместный ответ на глобальную пандемию. Жаир Болсонару из Бразилии, Си Цзиньпин из Китая, Нарендра Моди из Индии, Владимир Путин из России, Реджеп Тайип Эрдоган из Турции, Борис Джонсон из Соединенного Королевства и Дональд Трамп из Соединенных Штатов — все эти лидеры продемонстрировали определенную комбинацию узости глобального мышления и политической уязвимости, из-за которых они преуменьшали значение кризиса, игнорировали науку и отвергали необходимость международного сотрудничества.
Две страны, соперничающие за мировое лидерство, больше всего виноваты в том, что позволили вспышке нового заболевания стать разрушительной пандемией: Китай и Соединенные Штаты. Даже если оставить в стороне вопрос о том, попал ли вирус к людям в результате несчастного случая в лаборатории или распространился от животных, Пекин был менее чем откровенен в предоставлении информации о масштабах проблемы в первые дни ее возникновения. И хотя, возможно, никогда окончательно не прояснится, что и когда китайские лица, принимающие решения, знали, и чего не знали, с их стороны было безответственно разрешать внутренние международные поездки в зону и из зоны эпидемии в период интенсивных перемещений населения в сезон отпусков. Именно это решение, возможно, и привело к этой грандиозной катастрофе.
Соединенные Штаты, со своей стороны, проигнорировали ранние предупреждения от десятков «эпидемиологических Кассандр» и тоже отрицали серьезность надвигающегося кризиса. Администрация Трампа рассматривала covid-19 как абстрактную угрозу, а не как очевидную и реальную опасность, и не смогла организовать скоординированный ответ на национальном уровне. Правительство США запретило некоторые, но не все поездки из Китая, слишком долго ждало, чтобы ввести контроль за поездками из Европы, отказалось от диагностических тест-наборов, разработанных за рубежом, и провалило разработку собственных инструментов для тестирования. Американской администрации не удалось закупить и распределить средства индивидуальной защиты, необходимые для защиты медицинских работников на переднем крае пандемии и населения в целом, в результате чего штаты вынуждены были конкурировать один с другим за предметы первой необходимости. Политики сделали ношение маски вопросом политической идентичности. Результатом всего этого хаоса, проволочек и глупости стало в значительной степени неконтролируемое распространение инфекции и возросшее число погибших. Соединенные Штаты — богатая и образованная страна, в которой находятся ведущие научные учреждения мира и более четырех процентов населения мира. Тем не менее, в первый год этой пандемии на нее пришлись поразительные 25 % случаев заражения соvid-19 в мире и 20% смертей от этой болезни.
Некоторые правительства серьезно отнеслись к угрозе коронавируса. В начале пандемии лучшим предвестником успеха страны в борьбе с этим covid-19 был недавний опыт борьбы с эпидемией, вызванной более ранними коронавируса — SARS или MERS. Когда появился covid-19, Тайвань, сильно пострадавший от атипичной пневмонии в 2003 году, быстро осуществил тестирование населения, закрыл свои границы для жителей Уханя и создал оперативный штаб для координации своих действий. Тайваньское правительство, которому повезло, что у руля страны в период эпидемии в качестве вице-президента находится эпидемиолог, действовало транспарентно. Оно развернуло программу массового тестирования, контроля и изоляции, а также поощряло социальное дистанцирование и ношение масок. По состоянию на 1 мая 2021 года Тайвань зарегистрировал всего 12 смертей от covid-19.
Вьетнам также извлек уроки из атипичной пневмонии. За годы, прошедшие после этой эпидемии, он построил надежную инфраструктуру общественного здравоохранения, включая оперативный центр по чрезвычайным ситуациям и национальную систему эпиднадзора, чтобы облегчить обмен данными и выявление случаев заболевания на местах. Когда разразилась нынешняя пандемия, правительство было готово реализовать программу массового тестирования, отслеживания контактов, карантина и закрытия предприятий. К апрелю 2020 года Вьетнам развернул мобильное приложение для более чем половины своего населения, которое автоматически уведомляло пользователей, если они находились рядом с кем-то с подтвержденным случаем коронавируса. Несмотря на высокую плотность населения в стране, где его численность составляет 96 миллионов человек, с сентября 2020 года по май 2021 года во Вьетнаме не было зарегистрировано новых случаев смерти. К началу мая в стране насчитывалось всего 35 смертей от коронавируса.
Напротив, международный ответ на пандемию covid-19 оказался на удивление неумелым, особенно по сравнению с предыдущими кампаниями по сдерживанию эпидемий или искоренению инфекционных болезней. Например, в отношении оспы и полиомиелита правительства и международные организации работали вместе над разработкой и финансированием согласованных стратегий, вокруг которых были организованы группы реагирования по всему миру. С covid-19 дело обстояло совсем не так. Политика вторглась в здравоохранение и подорвала общественное здоровье в условиях глобального кризиса до такой степени, которую никто даже представить себе не мог. Президент Соединенных Штатов заставил замолчать пользующихся общественным доверием руководителей национального здравоохранения из Центров по контролю и профилактике заболеваний США (CDC), уважаемого агентства по профилактике инфекций, от которого мир ожидал ведущей роли в тот самый напряженный момент. А выход Соединенных Штатов из Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) произошел как раз в то время, когда глобальное антиковидное сотрудничество было необходимо больше всего. Воодушевленные Трампом, преследовавшие свои личные интересы лидеры в других странах последовали его примеру, проводя политику отрицания национальных эпидемий коронавируса, что еще больше увеличило количество умерших и страдания зараженных.
Разработка противоковидных вакцин была одним из немногих светлых моментов в этой пандемии. Фармацевтические и биотехнологические компании работали рука об руку с правительствами над созданием в кратчайшие сроки новых эффективных вакцин. Две вакцины на основе матричной РНК или мРНК — Moderna и Pfizer-BioNTech — появились молниеносно. Всего через два месяца после публикации генетической последовательности вируса SARS-CoV-2 вакцина Moderna проходила клинические испытания первой фазы, а вскоре после этого она продвинулась к фазе второй. В время ряд заинтересованных организаций — Коалиция по инновациям в области обеспечения готовности к эпидемиям, GAVI, «Вакцинный Альянс», ВОЗ и многие правительства, компании и благотворительные организации вкладывали огромные средства в производственные мощности. В результате компании, создававшие эти две вакцины, смогли быстро расширить производство и провести в течение лета третью фазу испытаний. Они показали, что вакцины Moderna и Pfizer-BioNTech не только безопасны, но и намного более эффективны, чем многие думали, и к концу 2020 года регулирующие органы всего мира разрешили их использование в экстренных случаях. Вакцины на основе модифицированного аденовируса также получили быстрое развитие. Соединенное Королевство санкционировало вакцину Oxford-AstraZeneca в декабре 2020 года, а Соединенные Штаты сделали то же самое для однократной вакцины Johnson & Johnson в феврале 2021 года.
Хотя создание вакцин было триумфом международного сотрудничества, их распространение было совсем не таким триумфальным. Страхуясь от возможных катаклизмов, Соединенные Штаты и другие богатые страны закупили всего у нескольких производителей во много раз больше доз, чем им было нужно, загнав рынок вакцин в угол, как если бы антиковидные вакцины были простым товаром. Что еще хуже, некоторые страны ввели ограничительные правила экспорта, которые препятствовали более широкому производству и распространению вакцин. В мае генеральный директор ВОЗ Тедрос Адханом Гебрейесус, указав на то, что 75% произведенных доз вакцины на данный момент поступило всего в десять стран, справедливо назвал распределение «скандальным неравенством, которое усугубляет пандемию».
В отсутствие глобальной координации закупок и распределения вакцин правительства заключали двусторонние сделки, в результате чего некоторым неудачливым странам доставались менее эффективные или непроверенные вакцины. Например, Китай экспортировал более 200 миллионов доз четырех вакцин собственного производства — больше, чем любая другая страна — и при этом существует тревожно мало прозрачных данных о безопасности китайских вакцин. Отдельные сообщения из Бразилии, Чили и с Сейшельских островов вызвали сомнения в их эффективности. Между тем, катастрофический рост числа случаев covid-19 в Индии привел к сокращению экспорта вакцин местного производства, в результате чего страны, которые зависели от них, такие как Бутан, Кения, Непал и Руанда, оказались без нужного количества препаратов. Соединенные Штаты дали много обещаний, но по состоянию на конец мая единственной вакциной, которую они экспортировали, была вакцина Oxford-AstraZeneca, которую Управление по контролю за продуктами и лекарствами США еще не санкционировало, отправив четыре миллиона доз только своим ближайшим соседям — Канаде и Мексике.
Чтобы обеспечить хотя бы некую «вакцинную подушку» для менее обеспеченных стран и помочь ВОЗ справиться с проблемой глобального распространения вакцин, коалиция организаций создала уникальный консорциум под названием COVAX. Этот орган продолжил разработку механизма «продвинутых рыночных обязательств», с помощью которого правительства согласились закупать большое количество доз по заранее установленным ценам. Цель состоит в том, чтобы собрать достаточно денег, чтобы предоставить почти миллиард доз в 92 страны, которые не в состоянии оплачивать вакцины сами, что позволит каждой из них удовлетворить 20% своих потребностей в вакцинах. Однако по состоянию на май достижение этой цели в 2021 году оказалось маловероятным.
Фактически, препятствия для мирового доступа к вакцинам оказались настолько серьезными, что у многих стран с низким и средним уровнем дохода не будет достаточно препаратов для вакцинации хотя бы только групп риска до 2023 года. Это несоответствие привело к резкому диспаритету в сложившихся в различных странах ситуациях. В то время как американцы снимают маски и готовятся к летним каникулам, Индия, где только 3% из 1,4 миллиарда ее жителей были полностью вакцинированы, пылает погребальными кострами.
Коронавирус на распутье
Спустя полтора года после начала пандемии стало ясно, что гонка по сдерживанию вируса — это одновременно и спринт, и марафон. Да, миру необходимо как можно быстрее вакцинировать как можно больше людей, чтобы замедлить распространение вируса. Но если бы каждый человек на планете был вакцинирован завтра, SARS-CoV-2 все равно продолжал бы жить у нескольких видов животных, включая обезьян, кошек и оленей. В Дании более 200 человек заразились covid-19 от норок. Хотя пока нет доказательств устойчивой передачи вируса от человека животным, а затем обратно человеку, открытие SARS-CoV-2 у стольких живых организмов означает, что это не только правдоподобно, но и вероятно.
Умерла и мечта о коллективном иммунитете. Всего год назад некоторые новоявленные эксперты утверждали, что вирусу следует дать полную свободу распространения, чтобы страны как можно скорее достигли коллективного иммунитета. Швеция самоуверенно следовала этому подходу, но как и ожидалось, в ней оказались значительно более высокие показатели инфицирования и смертности, чем в соседних Дании, Финляндии и Норвегии (при аналогичном экономическом ущербе). Только после того, как во всем мире произошли сотни тысяч ненужных смертей, от этой ошибочной стратегии коллективного иммунитета наконец отказались.
Еще совсем недавно эпидемиологи обсуждали, какой процент населения необходимо вакцинировать, чтобы достичь коллективного иммунитета, и когда этот порог будет достигнут. Но теперь становится ясно, что мир не может ждать, пока коллективный иммунитет сдержит пандемию. Во-первых, вакцинация проводится слишком медленно. Производство и поставка достаточного количества вакцин занимает слишком много времени, а широкое глобальное движение против вакцин снижает спрос на них. Во-вторых, существует постоянный приток новых штаммов вируса, угрожающий прогрессу, достигнутому с вакцинами и диагностикой.
Новые штаммы — неизбежный побочный продукт экспоненциального роста пандемии. Ежедневно регистрируется более полумиллиона новых случаев covid-19. У каждого инфицированного человека содержатся сотни миллиардов вирусных клеток (вирионов), и все они постоянно размножаются. Каждый раунд репликации каждой вирусной клетки дает в среднем 30 мутаций. Подавляющее большинство мутаций не делают вирус более передающимся или смертельным. Но с астрономическим количеством мутаций, происходящих каждый день по всему миру, существует постоянно растущий риск того, что некоторые из них приведут к появлению более опасных вирусов, превращающимися в то, что эпидемиологи называют «вариантами, вызывающими тревогу». Гиперинтенсивные вспышки, такие как вспышки в Нью-Йорке в марте 2020 года, Бразилии в марте 2021 года и Индии в мае 2021 года, только увеличивают риск.
Уже появился ряд штаммов, которые легче распространяются, вызывают более тяжелое заболевание или снижают эффективность лечения или вакцины, например штамм B.1.1.7 (впервые обнаружен в Соединенном Королевстве), B.1.351 (Южная Африка), B.1.429 (Калифорния), P.1 (Бразилия) и B.1.617.2 (Индия). Альтернативные варианты часто помечаются географическим тегом в зависимости от того, где они были впервые обнаружены, но всех их следует рассматривать как глобальные угрозы.
На сегодняшний день три вакцины, разрешенные в США — вакцины Moderna, Pfizer-BioNTech и Johnson & Johnson — эффективны против существующих вариантов. Но два штамма — B.1.351 и B.1.617.2, показали признаки снижения эффективности против них имеющихся вакцин и терапевтических антител. Каждый новый, более устойчивый или более заразный вариант может потребовать дополнительных усиленных прививок или, возможно, вообще новых вакцин, что усложняет огромную проблему вакцинации миллиардов людей почти в 200 странах мира (даже хотя бы с точки зрения логистики). Другие штаммы могут даже «обходить» существующие диагностические тесты, что затрудняет их отслеживание и сдерживание. Короче говоря, пандемия едва ли переживает свою последнюю агонию.
______________________________________________________________________________________________________________________
Ларри Бриллиант — эпидемиолог, генеральный директор компании Pandefense Advisory и старший советник Фонда Сколла
Лиза Данзиг — врач-инфекционист, эксперт по вакцинам и советник Pandefense Advisory
Карен Оппенгеймер — консультант по глобальной стратегии и операциям в области здравоохранения, старший партнер в компании Pandefense Advisory
Агастья Мондаль — докторант по эпидемиологии и вычислительной биологии Калифорнийского университета в Беркли.
Рик Брайт — старший вице-президент Фонда Рокфеллера и бывший заместитель помощника министра здравоохранения и социальных служб США по вопросам профилактики и реагирования.
В. Иан Липкин — директор Центра иммунизации и профессор эпидемиологии Колумбийского университета
Продолжение следует в Части 2