Quanta Magazine: «призрак» COVID-19 останется с нами навсегда

Независимо от того, насколько сильно мы хотим избавиться от коронавируса, возможно нам следует сдерживать его какими-то другими способами.

С каждым новым днем уходящего года мы приближаемся к двухлетней годовщине пандемии COVID-19. Согласно статистике, за это время во всем мире умерли более 5 миллионов человек, хотя данная оценка почти наверняка является заниженной, особенно в тех странах, где до сих пор не хватает ресурсов для надлежащего тестирования и вакцинации населения.

В США количество зарегистрированных смертей от COVID-19 превысило 750 тыс. человек; при этом с начала 2020 г. мы стали свидетелями четырех волн этого заболевания, всякий раз пребывая в надежде, что каждый из них будет последним. Буквально на прошлой неделе ученые обнаружили сильно мутировавший новый штамм вируса, названный Омикрон, способный вызвать еще одну волну заболеваний. Но может случиться и так, что появление нового штамма не будет иметь долгосрочных последствий. Чтобы делать надежные прогнозы, наших знаний пока недостаточно.

Окончание пандемии ожидают все, но мы не знаем, как это будет выглядеть. Какова вероятность, что коронавирус будет ликвидирован? Что это будет означать в действительности, и как будет выглядеть мир после полной ликвидации коронавируса? 

Мы многого не знаем о коронавирусе SARS-CoV-2, который вызывает COVID-19, и тем не менее, мы узнали о нем достаточно, чтоб ответить на некоторые из этих вопросов.

Некоторые в этом уверены. Сторонники кампании за ликвидацию коронавируса указывают на высокую цену, которую приходится платить за эндемичный вирус SARS-CoV-2, как в отношении здоровья людей, так и в отношении экономических проблем. На сегодняшний день количество инфицированных коронавирусом во всем мире достигло 250 миллионов человек, а количество умерших превысило 5 миллионов. Если мы откажемся от вмешательства в ход событий, то по оценкам экономистов к 2030 году инфекции, связанные с COVID-19, обойдутся человечеству в 1,4 триллиона долларов США. В ближайшие годы, даже с учетом вакцинации, COVID-19 будет стоить нам очень дорого сразу в нескольких отношениях. 

Действительно, ликвидация патогена означает возможность сокращения или отказа от мер по профилактике инфекции. Мы давно отказались от вакцинирования населения от оспы (хотя поддерживаем военную программу вакцинации, опасаясь возможности биотерроризма). В одном из медицинских журналов было высказано мнение, что мы не должны препятствовать ликвидации SARS-CoV-2, хотя это может оказаться такой же сложной задачей, как ликвидация полиомиелита, решить которую не удалось до сих пор. 

Я с этим не согласна. Эпидемиология вируса показывает, что его полная ликвидация маловероятна. Выделение средств на громкую кампанию по ликвидации SARS-CoV-2 было бы неправильным использованием ограниченных ресурсов, а провал этой кампании может затруднить использование других методов контроля.

Ликвидация вируса означает его полное исчезновение в природе. Нам действительно удалось добиться этого в случаях с оспой у людей и чумой рогатого скота у животных. Исчезновение идет дальше и предусматривает уничтожение всех образцов вируса, хранившихся в лабораториях. До сих пор по самым разным причинам, скорее политическим, чем научным, этого не происходило ни с одним патогеном. Что касается политических причин, то к ним в первую очередь относится взаимное недоверие США и России — каждое из государств сохраняет запасы вирусов.

Иногда ликвидацию вируса путают с его подавлением. Если под ликвидацией понимается уничтожение вируса (за исключением лабораторных запасов) в мировых масштабах, то подавление представляет собой более ограниченную форму контроля, когда количество новых случаев инфицирования в отдельных странах сокращается до нуля. В США нам удалось сделать это с другими вирусами, включая те из них, которые вызывают корь, краснуху (немецкую корь или коревую краснуху) и полиомиелит. Не так давно в США наблюдались вспышки кори, но для каждой из них причиной первоначальных заражений были внешние источники — как правило, речь шла о путешественниках, инфицированных где-то за рубежом, а затем прибывших в районы, где корь остается эндемическим заболеванием. 

Сохранение ситуации, когда вирус рассматривается как подавленный — трудная задача. США, едва ли не полностью подавившие заболевания кори, чуть не лишились этого статуса в результате эпидемии 2019 г., вызвавшей всплеск заболеваемости во всем мире (в основном среди тех, кто не сделал прививки от кори).

Кандидат на ликвидацию, обычно, обладает тремя качествами:

— в его отношении может быть применено эффективное вмешательство, способное остановить распространение;

— наличие легкодоступных диагностических инструментов, позволяющих быстро обнаружить инфекцию;

— устойчивость к заражению животных? Которые не относятся к человекоподобным.

COVID-19 не имеет ни одного из этих качеств.

Мы полагаем, что примерно в 35 % случаев COVID-19 болезнь протекает бессимптомно. Это затрудняет контроль над ее распространением и диагностику. Каждый случай заболевания, сопровождавшийся клиническими проявлениями, с высокой степенью вероятности был отягощен множеством других инфекций, оставшихся незамеченными. Чтобы обнаруживать их, нам необходимо разработать обширные программы эпидемиологического надзора (как это было сделано в кампании по ликвидации полиомиелита). Мы должны будем изучать как случаи заболеваний людей, так и образцы сточных вод, чтобы определить циркуляцию вируса в сообществах. Для того чтобы взять под контроль распространение вируса, мы должны знать о его присутствии здесь и сейчас.

В случаях, когда заболевание, сопровождается клиническими проявлениями, возникает проблема с диагностикой. В отличие от оспы, с ее четкими и понятными симптомами, которые можно было легко отличить от сыпи, вызванной другими вирусами, симптомы COVID-19 могут быть очень похожими на симптомы гриппа и других респираторных вирусов. Поэтому важнейшее значение для подтверждения случаев COVID-19 имеет быстрое, точное и доступное тестирование. 

Добавим, что прямо сейчас болезнь распространяется не только среди людей, но и среди многих видов животных, и ей не видно конца.

Оспу, корь и полиомиелит вызывают вирусы, заражающие только людей, и «безразличные» к другим животным, что облегчает задачу их ликвидации. Коронавирус SARS-CoV-2, напротив, представляет собой зоонозный патоген, передавшийся от животных неизвестного вида, вероятно, от летучих мышей. Следовательно, в природе уже существуют его источник и запасы. После того, как SARS-CoV-2 начал распространяться среди людей, исследователи обнаружили его у животных самых разных видов, включая хорьков, выдр, виргинских (белохвостых) оленей, горилл, норок и многих других.

Эти инфекционные заболевания животных затрудняют наши усилия по ликвидации SARS-CoV-2, потому что они всегда будут оставаться источниками вируса, способного повторно заразить человека. Даже если он будет передаваться от животного к человеку в исключительных случаях (хотя заражение от норки уже задокументировано), достаточно одного события, чтобы вирус вернулся в район, где он был ликвидирован. Если наша цель на длительную перспективу состоит в ликвидации или подавлении вируса, мы должны будем прерывать каждую новую цепочку его передачи.

Вакцинация — это отличный метод прерывания передачи вируса от человека к человеку. Просто нынешние вакцины от COVID-19 не так эффективны, как вакцины от оспы, кори и полиомиелита. Вакцины от COVID-19 ограничивают передачу вируса, если сделавшие прививку люди были инфицированы, но они не способны полностью подавить его. Это значительно усложняет ликвидацию SARS-CoV-2. 

К тому же сохраняется проблема новых штаммов вируса, новых его вариантов. Вирусы, вызывающие корь, оспу и полиомиелит, не столь разнообразны в генетическом отношении, и общем случае их новые варианты нейтрализуются иммунитетом, индуцированным вакциной. Что касается SARS-CoV-2, то мы не знаем, какое влияние будут оказывать его новые штаммы. Возможно, появится разновидность вируса, способная полностью избегать воздействий антител, выработанных в результате вакцинации или предыдущего заражения. (В настоящее время проводятся эксперименты со штаммом Омикрон, чтобы определить, способен ли он ускользать от антител, созданных против ранних вариантов SARS-CoV-2). Мутации в шиповидном белке, который позволяет вирусу проникать в клетки «хозяина» и распознается его иммунной системой, могут привести к изменениям в аминокислотной последовательности. Если эти изменения затронут нужные места, белок может трансформироваться так, что антитела будут связываться с ним менее прочно, или перестанут его распознавать. 

Не забывайте и о том, что с течением времени иммунитет человека ослабевает. Прививки от полиомиелита, оспы и кори позволяют приобрести длительный, вероятно, пожизненный иммунитет. В отношении коронавирусов в целом известно, что иммунитет может быстро ослабеть, вследствие чего люди становятся уязвимыми для повторного заражения. В случае SARS-CoV-2 мы наблюдаем это и у вакцинированных, и у ранее инфицированных людей. 

Решение проблем, перечисленных выше — необходимость простой дополнительной вакцинации, но для этого необходимо проводить всемирную прививочную кампанию на постоянной основе. Для этого необходимо будет приложить бо́льшие, чем в 2021 г. усилия, которые сами по себе потребовали чрезвычайного финансирования. Тем не менее, многие люди остаются не вакцинированными — кто-то отказывается от прививки, а другим она пока недоступна.

Когда мы рассуждаем о возможности ликвидации вируса, основное внимание привлекает обсуждение биологии патогена, но это лишь одна из сторон проблемы. Потенциально более трудными являются ее политические и экономические аспекты. 

Ликвидация SARS-CoV-2 — это общемировая задача. Все государства должны получить в свое распоряжение инструменты, позволяющие им эту задачу решать. Всем странам необходимо прийти к согласию о том, что ликвидация коронавируса не только возможна, но и необходима. Достижению этого соглашения будет способствовать Всемирная ассамблея здравоохранения, как руководящий орган Всемирной организации здравоохранения. Именно здесь должна начинаться любая кампания, поскольку делегаты ассамблеи первыми оценивают возможности ликвидации вируса, делают выводы о рациональности использования имеющихся для этого ресурсов и готовности правительств разных стран внести свой вклад в ликвидацию коронавируса и т. д. Даже если заинтересованность в деятельности, направленной на избавление от SARS-CoV-2, проявят правительства всех стран мира (что потребует от них немалых усилий), они всё равно неизбежно столкнутся с бесчисленными логистическими проблемами, которые будут мешать и задерживать осуществление проекта. 

Ликвидация коронавируса едва ли возможна, но у нас есть и другие варианты действий. Подавить инфекции, искоренив их полностью в определенных географических областях, — это вполне возможно, но даже здесь потребуются многие годы непрерывной работы. Добиться ликвидации SARS-CoV-2 было бы проще, если бы у нас имелись вакцины второго поколения, способные обеспечить длительный иммунитет и более надежную защиту от «прорывных» инфекций. Пока же мы не знаем, будет ли способна на это какая-либо вакцина от коронавируса, учитывая, что даже заражение SARS-CoV-2, не обеспечивает впоследствии ни длительный иммунитет, ни защиту. 

Поскольку мы рассматриваем более высокую цель — ликвидацию коронавируса, в краткосрочной перспективе, — нам следовало бы поставить перед собой простую цель: установить над ним контроль. Для решения этой задачи, в свою очередь, придется целенаправленно прилагать усилия, направленные на снижение заболеваемости до приемлемого уровня. Вероятно, нам придется заплатить за достижение этой цели более высокую цену, чем считают многие эксперты в области общественного здравоохранения — речь идет о тысячах смертей от COVID-19 ежегодно и дополнительных хронических последствиях COVID. К счастью, со временем вакцинация, а вместе с ней иммунитет, вызванный инфекцией, и новые методы лечения должны привести к снижению риска серьезного заражения и смерти от COVID. Возможно, одним из условий поддержания высокого иммунитета и ответа на любые изменения в циркуляции вируса, как в случае с гриппом, будет ежегодная вакцинация. В периоды обострения инфекций необходимы защитные маски.

Мы должны честно ответить себе на вопрос: чего мы ждем в будущем? Скорее всего, «призрак» COVID-19 останется с нами навсегда, но человек, все-таки, способен предпринять методы защиты от коронавируса и тем самым ослабить его. Едва ли это будет означать, как это называют, «возвращение к нормальности», к чему так стремятся многие из нас, но и иллюзии о ликвидации SARS-CoV-2 ничем нам не помогут.