Растет количество случаев ухудшения здоровья после COVID-19

Сара Невилл (Sarah Neville)

Столкнувшись в палате с 64-летним пациентом, британский гериатр Дэвид Стрейн ощутил мрачное прозрение.

Менее чем за полгода до этого он лечил этого человека от COVID-19. Теперь его состояние ухудшилось настолько, что больно было смотреть. "Он поступил с инсультом и в состоянии бреда, которое предвещает деменцию, — говорит Стрейн. — Я увидел пациента, узнал его и понял, что его мозг колоссально состарился".

Так совпало, что в тот же день Стрейн, который работает в Эксетерском университете в западной части Англии, ознакомился с недавним исследованием, авторы которого выявили атрофию мозга у 400 человек в возрасте от 51 до 81 года, которые перенесли коронавирус.

Эта встреча окончательно прояснила подозрение доктора Стрейна в том, что ковид вызывает своего рода эпидемиологический афтершок, делая людей восприимчивыми к огромному спектру заболеваний и угрожая глобальным системам здравоохранения, которые и без того борются с нехваткой ресурсов и старением населения. "Я вдруг понял, что в ближайшем будущем нам действительно придется всерьез с этим столкнуться", — говорит он.

В первый год пандемии гериатр начал замечать рост случаев определенных заболеваний и решил, что это вызвано неспособностью или нежеланием людей обращаться за медицинской помощью. Только на втором году он стал подозревать, что COVID-19 сам по себе способен делать людей уязвимее к другим серьезным болезням.

Стрейн видит в этом ситуацию, обратную той, когда начиная с 1980-х пошел резкий спад числа случаев ОРВИ, когда миллионы людей бросили или стали меньше курить. "Уровень ущерба здоровью населения такой, как если бы все разом внезапно закурили", — говорит Стрейн.

В ближайшие годы, конечно, будут появляться новые данные, но его опасения уже начали подтверждаться. Проведенный Financial Times анализ записей Национальной службы здравоохранения Великобритании, одной из богатейших в мире баз данных в этой области, показал значительный рост смертности от сердечно-сосудистых заболеваний с начала пандемии во всех возрастных группах, кроме самой старшей. В 2021 году в возрастной группе от 40 до 64 лет смертность в результате сердечного приступа увеличилась на 15% по сравнению с 2019.

Тем временем в феврале анализ более 150 тысяч файлов Министерства по делам ветеранов США показал, что даже среди перенесших коронавирус в легкой и средней форме повышен риск сердечно-сосудистых проблем как минимум в течение следующего года.

Ученые выяснили, что частота ряда заболеваний, таких как сердечная недостаточность и инсульт, значительно выше у переболевших ковидом людей, чем у тех, кого зараза миновала. Отдельный анализ данных, опубликованный в марте, показал, что после окончания острой фазы у заболевших наблюдается повышенный риск развития диабета.

"Особенно тревожно то, что проблемы сохраняются всю жизнь", — говорит руководитель обоих исследований доктор Зияд Аль-Али (Ziyad Al-Aly), руководитель отдела исследований и разработок в Системе здравоохранения Сент-Луиса, штат Вирджиния, и клинический эпидемиолог Вашингтонского университета в Сент-Луисе.

Количество пациентов с выявленной сердечной недостаточностью всего на 4% больше по сравнению с избежавшими инфицирования, но на фоне колоссального числа случаев заражения вирусом Sars-Cov-2 в мире даже небольшие проценты в итоге сложатся в огромные цифры.

“Будет ли этого достаточно для увеличения показателей тяжести хронических заболеваний и создания дополнительной нагрузки на системы здравоохранения впоследствии? Полагаем, что ответ положительный”, — добавляет он.

Некоторые ученые считают преждевременным делать общие выводы на основании ограниченных данных. Доктор Кристофер Мюррей, директор Института измерения показателей и оценки состояния здоровья в Сиэтле (IHME), говорит, что прирост может также отражать несоответствия в отчетности. Например, в первый год пандемии многие случаи смерти среди пожилых людей списывали на деменцию, хотя в реальности они могли быть вызваны недиагностированным COVID-19, от которого умирало большое количество престарелых пациентов. "Разобраться в этом не так просто", — говорит он.

И хотя в центре внимания все еще находятся фактические данные, уже видно, что практикующие врачи и руководители медицинских систем всего мира справляются с тяжестью течения болезней у населения — будь то из-за повышенной восприимчивости к серьезным заболеваниям после COVID-19, из-за сохраняющегося, малоизученного воздействия длительного коронавируса или из-за большого количества пациентов.

В то же время за последние два года многие работники потеряли веру в себя или скончались, сражаясь с пандемией на передовой. “Наши возможности иногда снижаются, а спрос со стороны населения растет”, — предупреждает Эрик Шнайдер, исполнительный вице-президент Национального комитета по обеспечению качества (National Committee for Quality Assurance, NCQA), некоммерческой организации, которая занимается вопросами качества оказываемой в стране медицинской помощи.

Сочетание растущих уровней заболеваемости и ограниченности ресурсов вынуждает медработников пересматривать методы врачебной практики и организации здравоохранения, уделяя повышенное внимания профилактике, совместной работе и телемедицине для лечения хронических заболеваний и оздоровления населения.

Учитывая то множество проблем, с которыми сталкиваются медицинские работники, “невозможно объять необъятное, если мы не готовы коренным образом переосмыслить процесс оказания медицинской помощи”, — говорит Джереми Лим (Jeremy Lim), директор Института лидерства по глобальной трансформации здравоохранения при Национальном университете Сингапура и его школе общественного здравоохранения Saw Swee Hock.

Многие из этих изменений рассматривались до начала пандемии, особенно в странах со стареющим населением. Кризис ускорил их реализацию и послужил своего рода глобальной демонстрацией преимуществ другого подхода.

По словам экспертов, один из преподнесенных пандемией уроков заключается в степени пересечения различных состояний и его влиянии на потенциал выздоровления пациентов.

“Я действительно верю, что связь между рисками хронических заболеваний, таких как диабет и ожирение, и исходами инфекционных заболеваний, о которых люди знали лишь абстрактно, стала настолько ощутимой во время пандемии коронавируса, что разрушает некоторые из этих барьеров”, — говорит Мюррей.

Инфекционистам вроде него последние два года помогли осознать необходимость “думать о пациенте в целом. Нужно задумываться не о решении вопросов пандемии или инфекционных угроз, а о надлежащем управлении первичной медико-санитарной помощью и общим состоянием здоровья населения и пациентов”.

Он утверждает, что наибольшего эффекта можно достичь в странах со средним уровнем дохода, где “многие стратегии здравоохранения по-прежнему делают акцент на охране здоровья матери и ребенка и защите от инфекционных заболеваниях. Но связь с диабетом, болезнями сердца и хроническими состояниями стала настолько очевидна, что интерес и внимание системы здравоохранения к решению этих проблем заметно возрастет”, — считает он.

Однако среди богатых COVID-19 сформировал новое понимание различных элементов, способствующих поддержанию здоровья людей. Это касается не только медицины в общепринятом смысле, но и, к примеру, питания и приличных жилищных условий.

Доктор Катрина Армстронг (Katrina Armstrong), возглавляющая Медицинский центр Ирвинга при Колумбийском университете, утверждает, что последние 20 лет карьеры наблюдает четкое разделение между теми, кто занимается общественным здравоохранением, и теми, кто предоставляет медицинское обслуживание. В ее понимании нынешняя революция заключается в том, что люди теперь объединяют два лагеря воедино.

После двух с лишним лет, в течение которых врачи и медсестры наблюдали за пациентами через мониторы компьютеров, они научились "по-настоящему понимать их и взаимодействовать со всеми членами медицинской команды", — говорит она.

Армстронг считает, что проблему поддержания здоровья людей можно частично решить посредством сокращения расстояния между местами их проживания и медучреждениями, в том числе посредством телемедицины, программ ухода за больными и услуг местных медработников для обслуживания пациентов на дому.

Колумбийский университет также переосмысливает способы обучения следующего поколения врачей. Студенты-медики теперь проводят больше времени вне больницы, включая стажировку. Поощряется командный подход, который помогает устранить барьеры между различными специализациями и категориями персонала.

Аналогичные уроки усвоили и в Европе, прибегнув к этике, сложившейся во время пандемии, когда традиционно жесткие границы между специализациями оказались размыты. Бьерн Зоэга (Björn Zoëga), исполнительный директор шведской Каролинской университетской больницы, одной из крупнейших на континенте, утверждает, что в таком узкоспециализированном учреждении, как у них, наблюдается высокая разобщённость, потому что люди много знают об одном и том же”.

Однако в разгар пандемии “в [отделении интенсивной терапии] наши пластические хирурги оставались помочь медсестрам, потому что не могли оперировать. Каждый помогал и играл свою роль, благодаря чему удалось лучше понять спектр деятельности коллег. Сейчас, после COVID-19, мы хотим продолжить совершенствовать навыки сотрудничества и командной работы”, — добавляет он.

У вынужденных справляться с растущим спросом систем здравоохранения не останется выбора, кроме как гибче использовать действующий персонал. Еще до пандемии эксперты подсчитали, что для обеспечения безопасной и высококачественной медицинской помощи в мире не хватает 6,4 млн врачей и почти 31 млн медсестер.

В этом контексте обеспечение соответствия ресурсов спросу может повлечь возникновение более организованной системы выделения групп риска, при которой индивидуальные факторы уязвимости пациентов рассчитываются до принятия решений не только об их лечении, но и об уровне привлекаемого медицинского работника.

Доктор Ксавье Кос Кларамунт (Xavier Cos Claramunt), врач общей практики из Барселоны и специалист по исследованию сахарного диабета, возглавляющий Primary Care Diabetes Europe, считает, что нынешних ресурсов недостаточно для обеспечения последующего врачебного наблюдения всех без исключения пациентов. Потребуются гораздо более точные оценки индивидуальных рисков, возможно, с привлечением искусственного интеллекта для анализа больших объемов данных.

В некоторых случаях это можно будет назвать работой пациентов с личными “тренерами”, а не с клиническим персоналом, причем при поддержке носимых устройств. Тогда у наиболее высококвалифицированного персонала будет больше времени для ухода за пациентами, состояние которых действительно требует повышенного внимания.

Специалист утверждает, что пациентов, в свою очередь, неплохо бы отучить полагаться на “патерналистскую” модель и помочь им понять, что ответственность за свое здоровье каждый берет на себя самостоятельно. Но всем — медработникам, политикам, пациентам и вообще всем гражданам — придется обеспечить согласованность мнений и единое понимание нового подхода, иначе он породит лишь “страх и отторжение”.

Некоторым больным может прийтись не по нраву эта идея о расширении прав и возможностей. Армстронг из Колумбийского университета говорит, что благодаря пандемии она поняла, как много граждан без медстраховки полагаются на неформальную поддержку медсестер в центрах неотложной помощи, фармацевтов и членов семьи. Пандемия разрушила эти структуры поддержки, выявив огромный пробел в знаниях людей относительно заботы о собственном здоровье.

“Люди приходили, мы с ними беседовали, отправляли домой и думали, что все будет хорошо, но для выживания в этом новом мировом порядке нужно действительно обладать базовой медицинской грамотностью”, — говорит она.

Джереми Лим из Сингапура признает, что необходимо сохранить эти структуры для тех, кто ввиду ограничений по здоровью или неумения обращаться с современными технологиями, не в состоянии самостоятельно заниматься этими вопросами.

Тем не менее, если хотя бы 50% пациентов возьмут на себя такую ответственность, это поможет высвободить 50% ресурсов для ухода за теми пациентами, которые в противном случае получили бы пять минут общения с врачом вместо тридцати пяти”, — подчеркивает он.

В качестве примера Лим указал на пациентов, которые раньше посещали семейного врача четыре раза в год для проверки давления, а теперь могут делать это самостоятельно с помощью смартфонов, загружать результаты в систему для дальнейшего отслеживание медработником в удаленном режиме. А алгоритм при этом сам отмечает значения, выходящие за пределы нормы.

По его словам, одним из больших открытий пандемии стало то, что технологии и самотестирование являются ключом к способности систем здравоохранения справляться с отсутствием роста количества сотрудников в соответствии со спросом. “Мы, медики, всегда чувствовали свою уникальность и индивидуальный характер здравоохранения: чем больше пациентов, тем больше нужно медицинских работников”.

Эта формула изменилась во время кризиса COVID-19, в результате чего медицина практически уподобилась модели финансовых услуг, при которой физические визиты в банк необходимы только при сложных транзакциях вроде ипотеки, а повседневные потребности удовлетворяются онлайн. “Я думаю, что за последние два с половиной года мы узнали, какие виды заболеваний можно курировать онлайн, а при каких люди действительно могут помочь себе сами”, — утверждает Лим.

Это решение можно применять не только в богатых странах: “Я бы сказал, что в развивающемся мире это должно внедряться еще активнее ввиду ограниченности ресурсов. Богатые страны могут позволить себе роскошь проявлять некоторую некомпетентность, а у развивающихся выбор один — быть грамотными”.

Даже по мере приспосабливания мировых систем здравоохранения к тому, что, как многие опасаются, станет эпохой более высокого в структурном отношении спроса на медицинские услуги, ученые и практикующие врачи по-прежнему расходятся во мнениях относительно того, сколь безвозвратно COVID-19 изменил ситуацию с болезнями.

Мюррей из IHME считает, что для формулировки однозначных выводов необходимо больше данных. “Какова будет дальнейшая траектория состояния здоровья людей, когда мы полностью выйдем из пандемии коронавируса? Кардинально ли она изменится? Вопрос в этом. И эту часть, полагаю, еще предстоит доказать, — говорит Мюррей. — Последствия [для здоровья] могут сохранятся на протяжении всего нескольких лет, а не многих”.

Гвенаэль Дуо (Gwenaëlle Douaud), доцент кафедры клинических неврологических наук при Оксфордском университете в Наффилде, которая возглавляла шокировавшее профессора Стрейна исследование об атрофии мозга, согласна с тем, что делать прогнозы на будущее преждевременно.

По ее словам, некоторые нарушенные функции — церебральные и когнитивные — со временем могут частично восстановиться. “Узнать наверняка нам помогут только многочисленные дальнейшие клинические исследования”.

Готовясь опубликовать результаты анализа данных Министерства по делам ветеранов, доктор Зияд Аль-Али не сомневается, что медикам и обществу в целом придется иметь дело с последствиями ковида вечно. “Они не исчезнут ни через неделю, ни через год, ни через два или три. И будут отражаться на нашем здоровье в течение многих десятилетий”, — сетует он.

Ну, а Лим стремится усмотреть среди проблем возможности. Здравоохранение “в настоящее время находится в центре внимания многих правительств и международных агентств. Так что, будем надеяться на дальнейшую приоритизацию и новые инвестиции в эту область”.

И все же, по его словам, во всем мире после пандемии возросли потребности в медицинской помощи. “И если наши инструменты для удовлетворения спроса на медуслуги и шаблоны их оказания не изменятся, тогда наш дальнейший путь будет, мягко скажем, тернистым”.