Почему умирает так много американцев?

С тех пор как фраза "смерть от отчаяния" была впервые предложена экономистами Энн Кейс и Ангусом Дитоном в 2015 году, она стала своего рода "духовным ключом", обещающим раскрыть всю трагическую подноготную нового американского низшего класса.

Примерно на рубеже тысячелетий, как показали Кейс и Дитон, смертность от самоубийств, передозировки опиоидами и связанных с алкоголем заболеваний печени среди менее образованных белых людей среднего возраста начала расти по кривой, которая, казалось, демонстрировала, как работающий белый класс в стране все более оставался, или, по крайней мере, чувствовал себя "за бортом". В прошлом месяце эти экономисты представили свои обновленные данные в новом докладе, показывающем растущую разницу в ожидаемой продолжительности жизни между людьми с высшим образованием и теми, у кого его нет.

За последние несколько лет явление "смерти от отчаяния" стало казаться многим из тех, кто внимательно читает соответствующую литературу, больше сходящим на нет. А в ответ на новые открытия по этой теме Дилан Мэтьюз в "Vox" и Мэтью Иглесиас в "Slow Boring" опубликовали острую критику, утверждая, что рассказы о "смерти от отчаяния" были преувеличением. По их мнению, речь шла просто о "постиндустриальном упадке", который вовсе даже и не требовал особого внимания.

Но восемь лет спустя главные утверждения Кейс и Дитона остаются верными: число смертей в результате самоубийств, передозировок наркотиков и заболеваний печени растет среди белого рабочего и среднего класса. Но то же самое происходит и с числом смертей от огнестрельного оружия по всей стране, смертностью среди молодежи и самоубийствами, что представляет данные о смертности среди белых мужчин и женщин среднего возраста в несколько ином свете. Среди других вопросов по поводу этих данных оказывается, что "смертность от отчаяния" увеличилась довольно равномерно во всех демографических группах и что рост таких смертей среди белых людей среднего возраста был, хотя реален и тревожен, но не так уж исключителен.

Но что это означает? В своей критике и Иглесиас, и Мэтьюз утверждают, что эти данные отражают более узкую картину, чем ее изображают Кейс и Дитон. И что вместо того, чтобы ссылаться на "болезнь нации", нам следует просто сосредоточиться на роли опиоидов в смертности среди беднейших слоев населения страны, на людях без среднего образования, а также на сердечно-сосудистых заболеваниях.

Но мне кажется, верно обратное: кризис смертности в Америке гораздо масштабнее, чем "смерть от отчаяния". На самом деле он слишком широк и разбросан, чтобы его можно было уместить в одну "демографическую коробку" или охарактеризовать как провал в одной области политики. Вы можете увидеть это практически везде, где захотите, и любым способом, которым вы делаете срезы на статистических данных.

Те американцы, которые не входят в верхний 1 процент населения США, умирают более высокими темпами, чем их британские коллеги, а если вы принадлежите к группе с доходами в нижней половине таблицы, то одно то, что вы американец, может сократить вашу продолжительность жизни на целых пять лет. В каждом возрасте до 80 лет американцы умирают чаще, чем их сверстники в странах-одногруппниках: детская смертность в три раза выше, чем в похожих развитых странах, каждый 25-й воспитанник американского детского сада не может рассчитывать на то, что доживет до 40, и это почти в четыре раза более высокий показатель, чем в других странах. А у американцев в возрасте от 15 до 24 лет вероятность умереть в два раза выше, чем у жителей Франции, Германии, Японии и других богатых стран. Для каждой этнической группы, кроме американцев азиатского происхождения, уровень смертности в Соединенных Штатах перед пандемией был выше, чем в сопоставимых по экономике странах. В 2019 году вероятность смерти чернокожих американцев была в 3,8 раза выше, чем у жителей других развитых стран, у белых американцев — в 2,5 раза выше, а у американцев латиноамериканского происхождения выше в 1,8 раза. Американцы с высшим образованием живут значительно дольше, чем те, у кого такого образования нет. Но ведь эта вторая группа представляет собой почти две трети населения страны. И хотя уровень смертности демонстрирует явное расхождение по географическому признаку, когда разница в ожидаемой продолжительности жизни между самыми богатыми и самыми бедными регионами страны достигает 20 лет, лишь часть американских графств достигает хотя бы среднего показателя по Европейскому Союзу.

Если взглянуть на чисто американские тенденции, то можно обнаружить такие аномалии, как всплески смертности от передозировок наркотиков и среди тех, кто бросил школу. А разница в смертности между, скажем, теми, кто имеет степень бакалавра, и теми, кто ее не имеет, просто поражает. Но если сравнить общее состояние здоровья американцев с состоянием здоровья жителей других состоятельных стран, то можно увидеть, что у нас по медицинским причинам страдают почти все, и даже вышеприведенные заметные аномалии оказываются весьма не значительными, внося лишь незначительный вклад в увеличение разрыва между общим количеством американцев, умирающих каждый год, и числом смертей их сверстников в других развитых странах.

Например, количество смертей от передозировки синтетическими опиоидами выросло с менее чем десяти тысяч в 2015 году до 70 тысяч в 2021 году. Добавьте сюда героин и другие передозировки, и общее число вырастет до более чем ста тысяч — ужасный показатель для нашего общественного здравоохранения и гораздо более серьезная проблема, чем любая другая у наших стран-одногруппников. Но это едва ли объясняет хотя бы частично ту исключительную американскую модель смертности, которую выявили исследователи Джейкоб Боро и Эндрю Стоукс, обнаружившие, что каждый год умирает на миллион больше американцев, чем если бы общий уровень смертности в стране соответствовал показателям аналогичных стран Европы.

Этот миллион дополнительных смертей превышает даже те почти 700 тысяч человек, ежегодно умирающих от сердечно-сосудистых заболеваний, главных убийц в стране. Но, конечно, от этих заболеваний умирают и многие жители других богатых стран. И хотя, как подчеркивает Мэтьюз, прогресс американской медицины в борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями в последние годы застопорился, разрыв между нашей смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний и смертностью у наших партнеров оказывается относительно небольшим, составляя лишь небольшую часть "пропавших без вести американцев" Бора и Стокса. Это многое говорит о том, насколько велико на самом деле это число дополнительных смертей: если бы уровень смертности в Америке просто соответствовал уровню смертности в других странах в целом, общее число смертей в стране накануне пандемии в 2019 году было бы ниже на 22%. Исследователи обнаружили, что "дополнительная смертность" составляет почти каждую третью смерть в Америке.

"Соединенные Штаты терпят неудачу в выполнении фундаментальной миссии государства — сохранении жизни людей", — сделала недавно вывод газета Washington Post в замечательной серии статей о кризисе смертности в стране. "Сокращение нашей продолжительности жизни глубже и шире, чем это широко признается, и затрагивает обширную часть Соединенных Штатов". Как обнаружила The Post, в четверти американских графств уровень смертности среди взрослого населения трудоспособного возраста не только не снижается, но и становится выше, чем 40 лет назад. "Пояс смерти настолько обширен, что человек может проделать путь из Вирджинии в Луизиану, а затем в Канзас, путешествуя исключительно по графствам, где уровень смертности выше, чем во времена, когда президентом был Джимми Картер". Если бы уровень смертности только среди жителей страны в возрасте от 55 до 69 лет снизился бы до уровня аналогичных нам стран, подсчитала The Post, в 2019 году умерло бы на 200 тысяч меньше людей. Это больше, чем число тех, кто умер от пандемии COVID в 2020 году.

В медицине есть несколько вещей, которые американцы делают так же хорошо или даже лучше, чем другие страны (например, лечение рака, результаты которого неуклонно улучшаются на протяжении десятилетий, и продление жизни стариков), так что вероятность того, что 75-летний человек доживет у нас до 90 или 100 лет примерно такая же, как и в других богатых странах. Хотя эта статистика несколько искажается тем фактом, что гораздо меньше американцев доживают у нас хотя бы до 60 лет в добром здравии.

Но почти по всем остальным показателям Соединенные Штаты отстают от своих одногруппников, причем зачастую катастрофически. Уровень убийств с применением огнестрельного оружия в Соединенных Штатах в 22 раза выше, чем в Европейском Союзе, и это явление имеет тенденцию к ухудшению. Это даже привело к появлению исследований, утверждающих, что кризис смертности в стране связан в первую очередь с насилием с применением огнестрельного оружия. Другая группа исследователей подчеркивает исключительно высокий уровень смертности среди молодежи: детская смертность в США выросла более чем на 15% только за период с 2019 по 2021 год, причем только незначительная часть этого увеличения была связана с пандемией COVID. Американцы также гораздо чаще умирают теперь в автокатастрофах, несчастных случаях на производстве и пожарах. Наш уровень материнской смертности более чем в три раза выше, чем в других богатых странах, а у наших новорожденных самый высокий уровень детской смертности в богатом мире. Мы почти в два раза чаще страдаем от ожирения, чем наши коллеги в странах Организации экономического сотрудничества и развития. А сопутствующие ожирению последствия — от гипертонии до болезней сердца и инсульта — означают, что именно ожирением можно объяснить 40% снижения ожидаемой продолжительности жизни у женщин и 60% — у мужчин. Ожидаемая продолжительность жизни среди беднейших мужчин Америки может быть на 20 лет короче, чем у их сверстников в Нидерландах и Швеции. В целом, среди 18 стран с высоким уровнем дохода по ожидаемой продолжительности жизни Америка занимает последнее место.

Называть все это просто "смертностью от отчаяния" не совсем правильно, даже если социальная апатия населения и играет здесь определенную. При таких подходах слишком большое значение придается переживаниям отдельных людей и недостаточно учитывается то, что эпидемиологи называют социальными и экологическими детерминантами здоровья: поддержка окружения, образование и, что, возможно, наиболее важно — доступностью медицинской помощи. (С 2015 года Кейс и Дитон признают эти факторы. В их книге 2020 года по этой теме особое внимание уделяется неравенству в сфере здравоохранения, а новая книга Дитона "Экономика в Америке" сосредоточена исключительно на социальном неравенстве.)

Но более серьезная проблема, мне кажется, заключается в том, что узкие разговоры об "отчаянии" ограничивают кризис со смертностью в Америке лишь небольшой демографической группой, в то время как с почти угрожающими темпами умирает почти вся страна. Люди несут на себе неодинаковое бремя, и различия в его тяжести имеют большое значение. И если посмотреть на наш кризис смертности глобально, то он, по сути, выглядит национальным бедствием.