В 2015 году дерматолог из четвертого по величине города России Екатеринбурга поставил Кате диагноз герпес. «Я понятия не имела, что это такое», — говорит Катя, попросившая не называть ее фамилию. Но поскольку в предыдущие два года она неоднократно болела, а у ее бывшего сожителя-алкоголика одновременно были сексуальные контакты с другими женщинами, женщина заподозрила, что у нее может быть что-то серьезное. Она попросила врача дать ей направление на анализ ВИЧ. «Зачем?— спросил он. — Вы замуж за иностранца собираетесь?»
«Я настаивала и заявила, что не уйду, пока не получу направление», — сказала Катя.
В тот день, когда женщина узнала результаты анализа, она несколько часов бродила по улицам и плакала, будучи даже не в состоянии найти собственную машину. В лаборатории ей сообщили, что у нее вирус СПИДа, и что перспективы далеко не радостные. Ей дали литературу, и она прочла, что если от СПИДа не лечиться, он может убить ее менее чем за три года. Кате в то время было 30 лет, и у нее на руках была маленькая дочка. Кто станет ее воспитывать? А еще Кате пришлось скрывать болезнь от своего работодателя — родного отца. «Если бы я сказала отцу, что у меня СПИД, он бы не понял. Он бы бросил меня. В целом отношение здесь ужасное. Я смотрю на [Западную] Европу и США, и не понимаю, почему здесь ситуация совсем другая».
Для Кати эта разница между востоком и западом вскоре стала еще серьезнее.
С 2015 года Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) со штаб-квартирой в швейцарской Женеве рекомендует лечить всех, у кого положительные анализы на СПИД. Но врачи вопреки тому, что написано в медицинской литературе, заверили Катю, что ее иммунная система пострадала не очень сильно, а поэтому лечение антиретровирусными препаратами (АРВ) ей не нужно. Спустя два года Катя вышла замуж и решила родить второго ребенка. В социальных сетях она прочитала о том, что ВИЧ — это афера, придуманная крупными фармацевтическими компаниями, но для нее это не имело никакого значения, так как государство обещало бесплатное лечение. На других сайтах говорилось, что при условии надлежащего лечения риск передачи вируса ее здоровому мужу или их будущему ребенку будет почти полностью устранен. Она отправилась в центр ВИЧ и попросила выдать ей АРВ. «Мне сказали: «Вы не беспокойтесь, у вас уровень вируса очень низкий, вы не заразите своего мужа, он — военный и крепкий человек». Наконец, спустя два месяца, врачи в феврале 2017 года после множества анализов согласились ее лечить. А в мае Катя забеременела.
В июне в аптеке закончился АРВ-препарат.
Катя через социальные сети связалась с ВИЧ-инфицированной женщиной, которая жила в двух тысячах километров от нее в Санкт-Петербурге и работала в так называемой «резервной аптеке». Это сеть, собирающая и перераспределяющая АРВ-препараты тех людей, которые перешли на другие лекарства или умерли. Женщина посоветовала Кате, к кому ей обратиться в Санкт-Петербурге. Катя спросила, сколько будут стоить эти лекарства. Женщина воскликнула: «Ты что, с ума сошла? Просто поезжай и получай свои таблетки».
Почти во всех странах мира ВИЧ-инфицированная женщина, у которой здоровый партнер, и которая хочет родить ребенка, получает АРВ в первую очередь. Те проблемы, с которыми столкнулась Катя, пытаясь получить лечение в условиях эпидемии в России, показывают, насколько неумело и неохотно реагирует на них эта страна. Критики называют такое отношение порочным, равнодушным и откровенно пренебрежительным. Некоторые чиновники из сферы здравоохранения даже ставят под сомнение сам термин эпидемия. «Это очень масштабная и очень серьезная эпидемия, и она определенно будет усиливаться, а не ослабевать, что сегодня в нашем мире случается редко, — говорит региональный директор Объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИДу Виней Салдана (Vinay Saldanha), работающий в Москве по странам Восточной Европы и Центральной Азии. — Это настоящий кризис системы здравоохранения».
Но неформальная сеть ВИЧ-инфицированных людей, которая помогла Кате получить лекарства, подчеркивает еще одну, менее известную сторону российской реакции на ВИЧ/СПИД. Чем темнее ночь, писал Федор Достоевский в «Преступлении и наказании», тем ярче звезды. Смелые и преданные своему делу борцы с ВИЧ/СПИДом в России настаивают на переменах. И некоторые регионы страны подают пусть скромные, но верные признаки эффективного ответа на усиление эпидемии.
По подсчетам Объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИДу, в период с 2010 по 2015 годы на долю России приходилось более 80% новых случаев заражения ВИЧ во всем восточноевропейском и центральноазиатском регионе. По оценкам самой России, за этот период эпидемия усилилась на 10%, а новые случаи заражения примерно поровну поделены между наркоманами и теми, кто передает инфекцию половым путем. Примерно за это же время число новых случаев заражения в остальной Европе и в Северной Америке уменьшилось на девять процентов. По оценкам российского Министерства здравоохранения, к концу 2017 года почти один миллион человек в стране жил с ВИЧ. И даже официальная статистика признает, что АРВ-препараты получает лишь треть из этого количества.
Многие люди, причем даже в правительстве, считают, что в таких оценках преуменьшается размах эпидемии. Вадим Покровский, возглавляющий московский Федеральный научно-методический центр по борьбе и профилактике ВИЧ-инфекции, который проводит эпидемиологические наблюдения и работает независимо от Министерства здравоохранения, ведет настоящую битву с теми подразделениями, которые отвечают за противодействие ВИЧ и туберкулезу. По оценкам этого центра, ВИЧ-инфицированных в России — от 1,1 до 1,4 миллиона человек. А специальный посланник ООН по ВИЧ/СПИДу в Восточной Европе и Центральной Азии Мишель Казачкин (Michel Kazatchkine) вместе с коллегами в прошлогоднем исследовании сделал вывод о том, что на самом деле, количество ВИЧ-инфицированных может составлять до двух миллионов человек. Эта цифра основана на оценке команды Покровского, которая говорит, что в 2013 году только половина ВИЧ-инфицированных в России знала о своей болезни.
Казачкин, ранее возглавлявший Глобальный фонд борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией, штаб которого находится в Женеве, говорит, что Россия сама допустила взрывной рост эпидемии, хотя могла бы ее сдержать. «Проработав в фонде несколько лет и увидев, что делает СПИД в Европе, а затем и в Африке, я не могу не признать, что Россия упустила очень много возможностей», — заявляет он.
ВИЧ пришел в Россию в середине 1990-х годов, то есть, позднее, чем в страны Западной Европы. Сначала он распространялся в основном среди наркоманов, которые кололи себе героин, пользуясь общими иглами и шприцами. Возглавив в 2007 году Глобальный фонд борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией, Казачкин с коллегами начал призывать правительство этой страны использовать проверенные профилактические стратегии «снижения вреда», включая программы обмена шприцов и игл и использования заменителей опиатов, таких как метадон. Некоторые неправительственные организации начали осуществлять программы для наркоманов, однако государство не выделяет средства на реализацию, как оно считает, «западных идей», которые противоречат консервативной российской культуре. По этой причине заменители опиатов по сей день остаются вне закона. Государство также очень мало делает для другой группы повышенного риска — гомосексуалистов. В 2013 году оно приняло закон, запрещающий размещение материалов и обсуждение вопросов, связанных с гомосексуальным сексом. Гомосексуалистам, как и проституткам, приходится обращаться за помощью в лечении ВИЧ к неправительственным организациям.
Проблему усугубило то, что из страны уходят некоторые неправительственные организации. Связано это с тем, что Россия, когда ее экономика 10 лет назад укреплялась, начала постепенно отказываться от помощи Глобального фонда, сумма которой на сегодня составляет 378 миллионов долларов. «Они сказали: „Нам не нужен Глобальный фонд и иностранные деньги, мы все сами оплатим", — рассказывает Покровский. — Но они этого не сделали. Мы не только прекратили разъяснительную работу, мы потеряли множество людей, работавших в неправительственных организациях, потому что у них нет федеральной поддержки». Другие организации покинули страну, когда президент Владимир Путин в 2013 году утвердил закон, требующий от многих из них регистрации в качестве «иностранных агентов».
«По сути дела, из-за отсутствия профилактики и недоступности лечения они позволили этой эпидемии разрастись, — говорит Казачкин. — Короче говоря, они все сделали неправильно».
Сейчас нет программы, в рамках которой незараженные люди из групп повышенного риска получали бы АРВ, хотя такая стратегия прединфекционной профилактики показала хорошие результаты, особенно среди гомосексуалистов Западной Европы, Австралии и США. «Для кого эта прединфекционная профилактика?— печально шутит Казачкин. — Ведь здесь нет гомосексуальной группы риска».
Вдобавок ко всему, у России слабая медицинская система, говорит психолог Ольга Боголюбова, проводившая исследования по ВИЧ/СПИДу в Санкт-Петербурге, но в 2015 году переехавшая в США, когда ей все надоело. Ныне Боголюбова работает в Нью-Йорке в Институте Кларксона. Она говорит, что слабо функционирующая российская система мешает попыткам создания программ по ВИЧ/СПИДу для уязвимых групп населения. «В российской медицинской системе трудно разобраться, и она негуманна даже по отношению к тем людям, которые защищены», — отмечает Боголюбова, подчеркивая, что пациенты подолгу ждут своей очереди к специалистам, а для лечения многих болезней не хватает лекарств. «Один адмирал военно-морского флота недавно застрелился, потому что не мог получить лечение от рака», — рассказала она.
Заместитель директора департамента Министерства здравоохранения Тереза Касаева, координирующая программы ВИЧ/СПИДа в стране (после разговора с корреспондентом «Сайнс» в ноябре 2017 года она стала главой департамента по борьбе с туберкулезом Всемирной организации здравоохранения в Женеве), признает, что Россия еще пять лет назад «не уделяла особого внимания» этой проблеме. Вместе с тем, Касаева заявляет, что критики сегодня многое преувеличивают. «Все говорят о том, что надо избегать наклеивания позорных ярлыков, — говорит она. — Мы против наклеивания позорных ярлыков на Российскую Федерацию в связи с такой ситуацией».
Касаева с коллегами подчеркивает, что за последние годы в несколько раз увеличилось количество людей, получающих лечение. Они также отмечают, что недавно подготовили первый стратегический план по борьбе с этим заболеванием. «Мы понимаем, что сегодня у нас есть проблема, и мы пытаемся ее решить», — говорит Касаева. Она утверждает, что любой, кто хочет получить лечение, получает его, хотя некоторые люди «пытаются скрыть свое заболевание» и не обращаются за помощью. Да, в прошлом году кое-где не хватало АРВ, но это произошло просто из-за перехода от системы региональных закупок к более оптимизированной и экономичной федеральной программе.
Касаева говорит, что программы снижения вреда способны замедлить распространение ВИЧ в ближайшей перспективе, но они не решают проблему в ее основе. «Они очень популярны, кажутся очень умными и привлекательными, но на самом деле, если к ним присмотреться, они не решают проблему». «По мнению огромного количества российских специалистов», снижение вреда сосредоточено на симптомах, а не на причинах заболеваний, объясняет она. И напротив, проводимая в России систематическая программа реабилитации наркозависимых людей обладает долговременной эффективностью.
Эти усилия поддерживает влиятельный Евгений Ройзман, который в прошлом месяце покинул пост мэра Екатеринбурга (он сделал это в знак протеста против решения региональных законодателей, которые проголосовали за отмену прямых выборов мэра). В 1999 году Ройзман начал программу реабилитации «Город без наркотиков». По просьбе родителей, в рамках этой программы молодых наркоманов силой удерживали под замком вне дома во время воздержания от наркотиков, а порой даже приковывали к кроватям. Из-за критики со стороны правозащитных организаций, которая громче всего звучала в западноевропейских и американских СМИ, а также из-за судебных исков программу закрыли, однако Ройзман каяться не собирается. Он настаивает на том, что программа помогла Свердловской области ликвидировать героиновую зависимость и замедлить распространение ВИЧ. «Моя цель состояла в том, чтобы не дать молодежи пользоваться наркотиками», — говорит Ройзман. У него нет конкретных цифр в подтверждение действенности этой программы, но есть масса примеров из жизни. Так, он с гордостью отмечает, что недавно нашел 22 первых пациентов, проходивших реабилитацию по программе «Город без наркотиков», у которых сегодня 38 собственных детей. «Они не пробовали наркотики с тех пор, как попали к нам», — говорит Ройзман.
Он тоже не видит необходимости в программах снижения вреда для наркоманов. По его словам, те неправительственные организации, что предлагали в Екатеринбурге программы обмена игл, не добились практически никаких успехов. Он побывал на Украине, которая легализовала лечение заменителями опиатов, чтобы посмотреть, как она работает. «Целая армия героиновых наркоманов, — говорит Ройзман, — превратилась в армию метадоновых наркоманов».
Но план Ройзмана в целом не очень противоречит целям и задачам международного сообщества в борьбе с ВИЧ/СПИДом, и у него есть прогрессивные моменты. Ройзман, занимающийся поэзией и открывший бесплатный музей иконописи и скульптуры, активно поддержал на мартовских выборах антипутинскую оппозицию и резко критикует «основных правительственных чиновников» за то, что они ничего не говорят о ВИЧ. Ройзман выступает за распространение контрацептивов и за половое воспитание молодежи. А еще он открыто проверился на ВИЧ, чтобы подтолкнуть к этому других людей, которые должны знать свое состояние и при необходимости начинать лечение. «Есть более серьезные проблемы и вопросы, которые нам приходится решать, но имея в виду динамику, мы прекрасно понимаем, что ВИЧ может просто украсть у нас будущее».
Иной подход существует на берегах реки Волги в Казани, которая является столицей Республики Татарстан. Богато украшенный Казанский кремль, в котором находится мечеть и православный храм, был построен во времена Ивана Грозного в 16-м веке. В городе немало прекрасных зданий более поздних времен: это построенная в 2013 году 30-метровая «Чаша», как называют дворец бракосочетаний, а также современный футбольный стадион, который открылся в том же году, а в этом месяце будет проводить игры чемпионата мира по футболу. Казань — город зажиточный, и там проживает необычайно много для этой части России мусульман, издавна боровшихся за независимость. Именно этим объясняется то, почему она столь активно и по-особому борется с ВИЧ/СПИДом.
В 1999 году Казань начала активную программу обмена шприцев и игл, и прочие действия по снижению вреда, пользуясь поддержкой неправительственных организаций, властей этой наполовину автономной республики и Глобального фонда. «У нас эпидемия стабилизировалась, — говорит эпидемиолог и ученый Лариса Бадриева. — Мы сумели очень и очень быстро добраться до большого количества людей». В 2001 году в городе было зарегистрировано около тысячи новых случаев ВИЧ, говорит она, а в 2008 году эта цифра сократилась до 150. Сейчас очень мало свидетельств того, что вирус распространяется среди населения в целом. Довольно большое количество ВИЧ-инфицированных в Татарстане (около 50%) лечат АРВ-препаратами. Однако Бадриеву беспокоит будущее. Поскольку Глобальный фонд выходит из этой программы, а внешняя помощь сокращается, в городе продолжает работу лишь один из семи центров для наркоманов, и Бадриева не уверена, что он будет работать и дальше. «Если в борьбе с наркотиками не будет драматических изменений, мы станем свидетелями распространения ВИЧ-инфекции по всем группам населения», — прогнозирует она.
Санкт-Петербург, как и Казань, часто идет не в ногу с Москвой и добился немалых успехов в борьбе с ВИЧ/СПИДом. Это «своего рода оазис», говорит Григорий Вергус, работающий в неправительственной организации Международная коалиция по готовности к лечению ВИЧ. Будучи городом федерального подчинения, Санкт-Петербург получает средства на профилактику ВИЧ напрямую из Москвы, и Вергус говорит, что он с умом расходует поступающие деньги, сосредоточив усилия на самых незащищенных группах людей. «Большинство регионов тратят деньги для профилактики ВИЧ на воздушные шарики, песни и работу со старушками», — рассказывает он.
Салдана говорит, что его очень радуют последние данные из этого города. «Мы надеемся, что в Санкт-Петербурге наступил переломный момент», — заявляет он. В 2016 году количество новых заболеваний в городе впервые с начала эпидемии сократилось до менее чем двух тысяч случаев в год, на что указывает городской центр СПИДа. Из 36 тысяч жителей, которые знают, что они ВИЧ-инфицированы, около половины получают АРВ-препараты, и у 82% из этого количества содержание вируса в крови не диагностируется, а это значит, что они придерживаются режима лечения. «Значит, что-то мы делаем правильно», — говорит заместитель директора санкт-петербургского центра СПИД Татьяна Виноградова.
Она отмечает, что город по-прежнему сталкивается с серьезными проблемами. Недавно были проведены обследования крупных групп работниц секс-индустрии и гомосексуалистов, которые показали, что показатели ВИЧ у них измеряются двойными числами, однако только пять процентов знают об этом своем состоянии. Многие ВИЧ-инфицированные мигранты, приезжающие в Санкт-Петербург из бывших советских республик, не регистрируются в городе должным образом, а поэтому не получают никакого лечения. «Это большая проблема, и у нас нет инструментов для ее преодоления», — говорит Виноградова.
Но Салдана отмечает, что Санкт-Петербург наконец-то прекратил прятать голову в песке, и это дает ему надежду на изменение ситуации в стране в целом. «Во многом это знак того, что в современной России можно претворять в жизнь программы профилактики ВИЧ, подкрепленные статистикой», — говорит он. Но Санкт-Петербург — это лишь один город в этой огромной стране, где проживает масса народа. «Охват населения лечением там вдвое меньше, чем в Зимбабве, — подчеркивает Салдана. — Эта эпидемия сама по себе не исчезнет».