Продолжение. Часть 1 можно прочесть здесь.
Роль Америки
В качестве богатой, могущественной и развитой в научном отношении страны, Соединенные Штаты находятся в самом оптимальном положении, чтобы помочь миру вести долгую борьбу с covid-19. Для этого страна должна восстановить свою репутацию лидера в области глобального общественного здравоохранения. Во времена возрождающегося национализма внутри страны и за рубежом Америке необходимо будет возвыситься над раздорами и сплотить остальной мир, чтобы возглавить его в проведении, возможно, крупнейшего эксперимента по глобальному сотрудничеству в области здравоохранения.
Для начала Соединенные Штаты должны продолжить сведение до минимума, а, возможно, и до нуля числа случаев covid-19 у себя дома. Ни одна страна не может помочь другим, если она сама искалечена пандемией. Эффективные вакцины, наряду с впечатляющими кампаниями вакцинации в большинстве штатов США, резко снизили количество заражений. Когда эпидемиологи смотрят сейчас на Соединенные Штаты, они больше не видят, как болезнь сплошь покрывает всю страну; вместо этого они видят только разрозненные очаги. Это означает, что они могут различать отдельные цепочки распространения инфекции, что меняет правила игры с точки зрения стратегии.
Одна из наиболее важных недостающих частей программы вакцинации США — это осознание силы быстрого и целенаправленного ее развертывания. Вакцины следует перераспределить в тех частях страны, которые характеризуются высоким уровнем инфицирования, чтобы защитить тех людей, кто подвергается наибольшему риску заражения, и снизить вероятность передачи инфекции здоровым. Во многих отношениях эта стратегия представляет собой возврат к основам борьбы с инфекционными болезнями. Чтобы искоренить оспу в 1970-х годах, эпидемиологи призвали отделы общественного здравоохранения сообщать о потенциальных случаях заболевания, разыскивали людей с симптомами в местах большого скопления народа, вели «регистр слухов», чтобы фиксировать новые вспышки, и даже предлагали денежные вознаграждения людям, обнаружившим потенциальные случаи заболевания. Они исследовали каждый случай, обнаруживали источник инфекции и определяли контакты, которые могли от него заразиться. Тех, кто был заражен оспой, а также людей, которых они заразили, быстро изолировали и вакцинировали. Практикуя вакцинацию «точно в срок», эпидемиологи смогли предотвратить новые цепочки передачи, быстро установить контроль над болезнью и сэкономить до трех четвертей доз вакцины по сравнению с тем, если бы они проводили поголовную вакцинацию.
Конечно, это была другая болезнь, другая вакцина и другое время. Отчасти бороться с covid-19 сложно из-за того, что это заболевание передается воздушно-капельным путем и характеризуется бессимптомной трансмиссивностью. Однако сегодня эпидемиологи получили дополнительное преимущество в виде новых мощных инструментов для обнаружения вспышек заболеваний и разработки вакцин. Они могут использовать эти инновации для создания в 21-м веке новой версии мониторинга и сдерживания в борьбе с этой пандемией. Приняв стратегию вакцинации «точно в срок», Соединенные Штаты и другие страны с умеренным уровнем инфицирования должны уделять первоочередное внимание иммунизации людей, о которых стало известно, что они подверглись воздействию вируса (и которым вакцинация еще может предотвратить или смягчить симптомы), а также их контактов.
Если Соединенные Штаты решат задачу борьбы со вспышками covid-19 дома и защитят себя от ввоза вируса из-за границы, у них будет в наличии схема действий, которой они смогут поделиться со всем миром. Америка должна сделать это, повернувшись вовне, чтобы помочь возглавить крупнейшую и самую сложную кампанию по борьбе с эпидемиями в истории человечества. С этой целью Соединенные Штаты должны поддерживать расширенные мощности по производству антиковидных вакцин во всем мире и приступить к работе по их распределению в количестве, достаточном для достижения всех уголков в каждой стране на планете — и делать это быстрее, чем могут появиться новые суперштаммы коронавируса.
Есть и другой внутриамериканский аспект этой проблемы в самих США. Американский план спасения стоимостью 1,9 триллиона долларов, принятый Конгрессом в марте, предусматривает выделение 48 миллиардов долларов на диагностические тесты и дополнительный персонал общественного здравоохранения для контроля возможных вспышек эпидемии. Эти усилия стали тем более важными, поскольку спрос на вакцинацию в США уже снижается. По состоянию на май почти половина страны была полностью вакцинирована. Но даже с учетом тех, у кого есть естественный иммунитет от предшествующей инфекции, это оставляет около 125 миллионов американцев восприимчивыми к covid-19. Таким образом, есть еще больше причин для создания потенциала для защиты этих американцев от неизбежного импорта вируса путем удвоения усилия по обнаружению, управлению и сдерживанию всех вспышек.
Частично эти усилия потребуют создания более сильной системы эпиднадзора в Соединенных Штатах. Больницы, испытательные лаборатории и местные центры общественного здравоохранения уже регулярно сообщают оперативные данные о состоянии с covid-19 в Центры по профилактике и контролю заболеваний (CDC). Но CDC должны продолжать изыскивать более инновационные способы раннего обнаружения вспышек. Эпидемиологи по всему миру уже сейчас экспериментируют с цифровым обнаружением болезней, просматривая данные о закупках в аптеках и осуществляя мониторинг социальных сетей и онлайн-новостей в поисках подсказок о новых вспышках. Используя электронные медицинские записи, они отслеживают соответствующие симптомы пациентов в отделениях неотложной помощи в режиме реального времени. И Центры CDC уже создали системы коллективного наблюдения, такие как приложения Outbreaks Near Me в США и DoctorMe в Таиланде, которые позволяют людям добровольно сообщать об имеющихся у них симптомах в Интернете.
Вместе эти информационные отчетности могут охватывать высокий процент симптоматики случаев заболеваний. Чтобы найти пропущенные случаи заражения, эпидемиологи могут контролировать сточные воды на предмет распространения вируса с канализацией для выявления незарегистрированных вспышек. А для выявления бессимптомных случаев, что является особенно важной задачей для прерывания распространения SARS-CoV-2, ключевыми окажутся системы уведомления о потенциальном источнике инфекции. С помощью этих систем пользователи получают оповещения через свои сотовые телефоны, если они вступили в контакт с кем-то, инфицированным вирусом, без разглашения личности этого человека, тем самым информируя людей, которые не чувствуют себя больными, о том, что они на самом деле могут быть носителями вируса. Одновременно с уведомлением о возможном заражении пользователям могут посоветовать пройти тестирование, вакцинацию или узнать о государственной поддержке самоизоляции. Хотя такие системы все еще находятся в зачаточном состоянии, первые сообщения из Ирландии и Соединенного Королевства, где они уже появились, обнадеживают.
Добавление новых форм обнаружения болезней к обычным системам мониторинга дало бы специалистам общественного здравоохранения такую ситуационную осведомленность, к которой давно привыкли полевые командиры в армии и генеральные директора в бизнесе и на производстве. Это, в свою очередь, позволит им действовать намного быстрее для сдерживания вспышек. Кроме того, будет обеспечено более быстрое и дешевое секвенирование геномов вирусов, которое позволит ученым оперативно выявлять новые виды выявлять виды инфекции и новые штаммы. Они могут использовать эту информацию для обновления диагностических тестов и для обеспечения точного контроля за действием и модифицирования вакцин в целях поддержания их эффективности. Если обнаруживается, что конкретный штамм вируса уязвим для одной вакцины, но «обходит» другие препараты, вакцина, которая работает лучше всего, может быть срочно отправлена в районы, где этот штамм преобладает. Такой индивидуальный подход станет еще более важным по мере создания новых вакцин для новых штаммов; эти вакцины неизбежно будут в спросе.
Все должны быть благодарны за замечательные вакцины, которые выиграли гонку, чтобы стать первыми. Но Соединенные Штаты и другие богатые страны, тем не менее, должны инвестировать в вакцины от covid-19 следующего поколения, которые дешевле в производстве, не требуют сложных систем охлаждения при хранении и транспортировке и могут вводиться однократно даже неподготовленным персоналом. Это не пустая мечта: исследователи уже разрабатывают вакцины, которые выдерживают даже жару, действуют быстрее и могут вводиться с помощью назального спрея, капель для перорального применения или трансдермального пластыря. Благодаря этим нововведениям в мире вскоре могут появиться вакцины, которые будут так же практичны для применения в сельских районах Индии или Зимбабве, как и в Лондоне или Токио.
Перезагрузка системы
Несмотря на то, что Соединенные Штаты должны сыграть ведущую роль в обуздании нынешней пандемии, этого будет недостаточно без усилий по реформированию глобальной системы ответных мер на пандемию. Действующая такая система сломана. Несмотря на все споры о том, кто какие решения должен был принимать по-другому, остается простой факт: то, что началось как вспышка нового коронавируса, можно было сдержать даже тогда, когда эпидемия достигла умеренного масштаба. В отчете, опубликованном в мае, независимая комиссия под председательством двух бывших глав государств, Эллен Джонсон-Серлиф из Либерии и Хелен Кларк из Новой Зеландии, не назвала виновных за этот провал. Но эта авторитетная группа внесла серьезные предложения о том, как предотвратить повторение той же ошибки.
Ее основная рекомендация заключалась в том, чтобы поднять готовность к пандемии и ответные меры до самого высокого уровня в ООН посредством создания «Совета по глобальным угрозам здоровью человечества». Этот Совет будет отделен от ВОЗ, будет возглавляться главами государств и будет отвечать за контроль над государствами мира за борьбу с эпидемиями. Чтобы восстановить доверие мировой общественности к глобальным учреждениям здравоохранения, он должен быть защищен от политического вмешательства. В докладе говорится, что этот Совет должен поддерживать и контролировать деятельность ВОЗ, у которой больше ресурсов, автономии и полномочий. Одним из жизненно важных вкладов, которые Совет мог бы внести в мировую практику, было бы определение тех диагностических тестов, лекарств и вакцин от covid-19, которые больше всего заслуживают инвестиций, и соответствующее выделение ресурсов, чтобы их можно было быстро произвести и эффективно распределить. Хотя многие детали этой идеи еще предстоит проработать, рекомендация по созданию такого Совета представляет собой смелую попытку в разгар пандемии реформировать способы борьбы с пандемиями — сродни операции по ремонту самолета во время его полета.
Самая настоятельная потребность глобального общественного здравоохранения — это скорость. С вирусной эпидемией время решает почти все. Чем быстрее будет обнаружена вспышка, тем больше шансов ее остановить. В случае с covid-19 раннее и быстрое обнаружение позволит лицам, принимающим решения во всем мире определить, куда нужно увеличить поставки необходимых вакцин, какие штаммы вируса и где распространяются и как распределять ресурсы в зависимости от рисков. К счастью, когда появится следующий новый патоген — а вопрос состоит именно в «когда», а не «если», — научные достижения сделают возможными значительно более быстрые действия учреждений здравоохранения, чем это было раньше. Ученые CDC и Глобальной сети оповещения о вспышках болезней и ответных мер (GOARN) добились огромных успехов в сборе и анализе потоков данных, позволяющих быстро узнавать о новых вспышках. Двадцать лет назад на обнаружение нового вируса с пандемическим потенциалом уходило шесть месяцев; сегодня это можно сделать за несколько недель.
Но глобальная система эпиднадзора за болезнями все еще имеет много возможностей для улучшения. Новейшие технологии эпидемиологического контроля — цифровое обнаружение болезней, системы коллективного наблюдения и системы уведомления о возможности инфицирования — должны быть доступны повсюду, а не только в самых богатых странах. То же самое и с технологиями вирусного секвенирования. Пришло время выйти за рамки старой модели глобального здравоохранения, в которой образцы патогенов отправлялись из бедных стран в богатые для секвенирования, а страны, отправившие образцы, редко получали в обмен тест-наборы, вакцины и терапевтические препараты. Это вопрос не только справедливости, но и эпидемиологической необходимости, поскольку чем ближе к ее источнику может быть обнаружена новая эпидемия, тем быстрее мир сможет отреагировать.
Даже если новый патоген выходит за пределы национальных границ, всегда есть время локализовать его на региональном уровне. Правительствам следует поощрять обмен данными о возникающих заболеваниях между соседними странами. С этой целью они должны поддержать Координационную организацию по региональному надзору за заболеваниями (CORDS), которая объединяет три десятка стран, несколько агентств ООН (включая ВОЗ) и ряд фондов для того, чтобы все они могли поделиться сигналами раннего предупреждения об инфекционных заболеваниях и данными по согласованным мерам реагирования на них. В том же духе ВОЗ должна работать с правительствами и неправительственными организациями над помещением отдельных анонимных демографических и эпидемиологических данных в единую базу. Конечная цель всего этого — глобальная сеть информации в области здравоохранения, которая объединит ученых, способных собирать, анализировать и обмениваться данными, необходимыми для разработки диагностических тестов, лекарств и вакцин, а также принимать решения о том, куда их направлять для борьбы со вспышками.
Заключение
Covid-19 — это еще не самая страшная пандемия в истории человечества. Но не надо искушать судьбу. Последние полтора года показали, как глобализация, активизация авиасообщений и растущая близость людей к животным — одним словом, современность — сделали человечество более уязвимым для инфекционных заболеваний. Таким образом, поддержание нашего образа жизни требует глубоких изменений в том, как мы взаимодействуем с миром природы, в том, как мы думаем о профилактике заболеваний, и в том, как мы реагируем на глобальные чрезвычайные ситуации в области здравоохранения. Это также требует, чтобы даже мировые лидеры-популисты мыслили глобально. Эгоизм и национализм вредны, когда речь идет о смертельной инфекционной болезни, которая распространяется по земному шару по экспоненте со скоростью реактивного самолета. В условиях пандемии и внутренние, и внешние приоритеты сходятся.
Большая часть планеты все еще оплакивает те потери, которые понесло человечество с начала этой пандемии. Всего на Земле за это время от коронавируса погибло по крайней мере три с половиной миллиона человек. Многие другие страдают от затяжных последствий болезни. Финансовые потери от пандемии оцениваются примерно в 20 триллионов долларов. Практически никто не избежал скорби или утрат. Люди жаждут того, чтобы этот долгий кошмар закончился. Но в большинстве мест планеты этого пока не происходит. Огромные различия привели к материализации Диккенсовских историй о двух мирах, в которых одни страны переживают передышку от болезни, а другие все еще горят в огне эпидемии.
Психиатр Элизабет Кюблер-Росс ярко и противоречиво обрисовала стадии горя, которые проходят люди, когда они учатся жить с тем, что было потеряно: отрицание, гнев, спор, депрессия и согласие. Почти каждый пережил хотя бы одну из этих стадий во время пандемии, хотя во многих отношениях мир все еще застрял на первой стадии отрицания, то есть отказе признать, что пандемия еще далека от завершения. К этим пяти этапам специалист по биоэтике Дэвид Кесслер добавил еще один очень важный: поиск смысла. После исчезновения covid-19 мир должен работать, как единое целое, чтобы построить прочную систему для полной ликвидации последствий пандемии и предотвращения следующей. Придумать, как сделать это — вероятно, самая важная задача в нашей жизни сейчас.
_________________________________________________________________________________
Ларри Бриллиант — эпидемиолог, генеральный директор компании Pandefense Advisory и старший советник Фонда Сколла
Лиза Данзиг — врач-инфекционист, эксперт по вакцинам и советник Pandefense Advisory
Карен Оппенгеймер — консультант по глобальной стратегии и операциям в области здравоохранения, старший партнер в компании Pandefense Advisory
Агастья Мондаль — докторант по эпидемиологии и вычислительной биологии Калифорнийского университета в Беркли.
Рик Брайт — старший вице-президент Фонда Рокфеллера и бывший заместитель помощника министра здравоохранения и социальных служб США по вопросам профилактики и реагирования.
В. Иан Липкин — директор Центра иммунизации и профессор эпидемиологии Колумбийского университета