Обыгрывание сновидений предрекает заболевания мозга

Диана Квон (Diana Kwon)

Актер Алан Алда, наиболее известный по своей роли в телесериале M*A*S*H, бежал, спасая жизнь, но не на съемочной площадке. Угроза казалась ему реальной, и, увидев перед собой мешок картошки, он схватил его и бросил в нападавшего. Внезапно сцена изменилась. Он находился в спальне и только пробудился ото сна, а вместо мешка с картошкой оказалась подушка, которой он бросил в жену.

Непропорционально бурная реакция на сновидения свидетельствует о расстройстве, возникающем во время фазы быстрого сна (RapidEye Movement, REM). Оно так и называется: расстройство поведения в фазе быстрого сна, или РПБС, поражая, по оценкам, от 0,5 до 1,25% населения, причем чаще пожилых людей, особенно мужчин. РПБС не только опасен для спящих и их домочадцев, но и может являться предвестником дегенеративных заболеваний нервной системы, в первую очередь синуклеинопатии (СП) — состояния, характеризующегося патологическим накоплением в головном мозге белка α-синуклеина.

Не все формы ночного поведения классифицируются как РПБС. Лунатизм и разговоры во сне, которые чаще всего встречаются в детском и подростковом возрасте, происходят также во время быстрого сна. Это различие становится явным в условиях лаборатории исследования сна, где врачи могут отслеживать все его стадии и видеть, при каких обстоятельствах человек двигается. Кроме того, РПБС не всегда связано с синуклеинопатией: его могут вызывать определенные лекарственные препараты вроде антидепрессантов и другие сопутствующие заболевания, такие как нарколепсия или опухоль ствола головного мозга.

Если РПБС возникает в отсутствие альтернативных объяснений, вероятность заболевания в будущем высока. Некоторые эпидемиологические исследования показывают, что отыгрывание сновидений с более чем 80% вероятностью говорит о развитии нейродегенеративного заболевания в течение 10-15 лет после первых расстройств сна.

Одним из наиболее распространенных заболеваний, связанных с РПБС, является болезнь Паркинсона, характеризующаяся главным образом прогрессирующей потерей двигательного контроля. Второй вид синуклеинопатии — слабоумие с тельцами Леви, при котором в мозге наблюдаются незначительные скопления α-синуклеина, нарушающие движение и когнитивные способности. Третий вид — множественная системная атрофия — нарушает как двигательные, так и непроизвольные функции вроде пищеварения. РПБС считается одним из основных и показательных предвестников синуклеинопатии по сравнению с другими маркерами, такими как хронический запор и снижение обоняния.

Случаи отыгрывания сновидений пациентами с болезнью Паркинсона фиксируются с самого начала ее официального признания. В первоначальном описании Джеймса Паркинсона “Эссе о дрожательном параличе” (1817 г.) сказано следующее: “Дрожание конечностей сохраняется во время сна и усиливается до тех пор, пока не приведет к пробуждению пациента… и наконец, у пациентов наблюдается постоянная сонливость и даже небольшая спутанность сознания”. Несмотря на все аналогичные сообщения, появлявшиеся в течение следующих 200 лет, связь между снами и болезнью оставалась неясной. Прочитав об этой связи в новостной статье 2015 года, Альда убедил невролога сделать ему МРТ на предмет выявления болезни Паркинсона.

Снимки подтвердили подозрения Альды: у него обнаружился Паркинсон. Мужчина поделился опытом с общественностью в надежде дать людям со схожими симптомами преимущество в борьбе с прогрессирующим характером заболевания. “Чем раньше начать борьбу, тем выше шанс взять симптомы под контроль”.

В последние годы осведомленность о РПБС возросла, как и о его связи с синуклеинопатиями. Изучение этой связи дает ученым пространство для маневра на стадии раннего вмешательства, способствуя лучшему пониманию так называемой продромальной фазы болезни Паркинсона и других нейродегенеративных расстройств, для которой характерно появление предварительных признаков в отсутствие окончательного диагноза. Среди ранних признаков болезни Паркинсона РПБС занимает особое место, говорит Даниэла Берг (Daniela Berg), невролог из университетской больницы Шлезвиг-Гольштейн в Германии. “Это сильнейший клинический продромальный маркер из всех”.

66-летний Рэй Меррелл (Ray Merrell) из Нью-Джерси начал отыгрывать сны около 15 лет назад. Их пейзажи приобрели динамичность и напоминали просмотр телепередач. Во снах его часто кто-то преследовал, а наяву Меррелл размахивал руками, брыкался и вскакивал с кровати. Причем несколько раз они с женой получали из-за этого травмы.

У людей с РПБС исчезают тормоза, обездвиживающие нас во время фазы быстрого сна, наиболее тесно связанной со сновидениями. (По сравнению с глубоким сном они продолжительнее, ярче и причудливее.)

В 50-х˗60-х годах прошлого века французский нейробиолог Мишель Жуве (Michel Jouvet) провел серию экспериментов, которые показали хаотичность неограниченных движений во время быстрого сна. Поражая части ствола мозга у кошек, Жуве подавил мышечный паралич, который возникает у многих видов животных во этой фазе. Во время бодрствования кошки вели себя нормально, а во сне становились необычайно активными, периодически начинали двигать конечностями, кусаться, играть и вылизываться. При этом они на удивление крепко спали. Жуве отметил, что во сне их действия часто отличались от характерных для бодрствования привычек. Обычно дружелюбные усатые во время быстрого сна вели себя агрессивно.

В конце 1980-х психиатр из Университета Миннесоты Карлос Шенк (Carlos Schenck) с коллегами опубликовали первые статьи о случаях РПБС. Пациенты описывали жестокость и агрессивный характер снов, которые резко контрастировали с их мирным поведением наяву. Один пациент, например, рассказал, что ему снился сон о мотоциклисте, который пытался протаранить его автомобиль. Он потянулся оттолкнуть велосипед и проснулся от возмущений жены тем, которую он вдруг начал больно пинать. Другому снилось, что он ломает шею оленю, а в реальности он хватал супругу за голову.

Чтобы проверить, связано ли столь странное поведение с повреждением ствола мозга, как было с кошками Жуве, Шенк стал целенаправленно искать людей с подобными симптомами. В 1996 году они с коллегами опубликовали исследование о том, что в группе из 29 пациентов мужского пола в возрасте 50+ с РПБС у 11 впоследствии (в среднем в течение 13 лет) развились нейродегенеративные заболевания. К 2013 году таковые были зафиксированы уже у 21 из них (то есть у более 80%), и в большинстве случаев это была именно болезнь Паркинсона.

Дальнейшие исследования подтвердили закономерность. Из 1280 пациентов в 24 лечебных центрах по всему миру у 74% страдающих РПБС было диагностировано нейродегенеративное заболевание. Иногда расстройство проявляется на много лет раньше других неврологических симптомов, хотя в среднем разница составляет около 10 лет. Как правило, нейродегенеративное заболевание развивается быстрее, если отыгрыванию сновидений сопутствуют другие ранние признаки синуклеинопатий.

Изначально многие ученые относились к этой связи скептически, говорит профессор неврологии Брэдли Бойв (Bradley Boeve) из клиники Мейо в Рочестере, штат Миннесота. По его словам, рецензенты сочли утверждение полным бредом, тогда как к настоящему времени связь между РПБС и синуклеинопатией стала прописной истиной.

Некоторые ученые подозревают, что РПБС возникает в результате агрегации синуклеина и связанной с этим нейродегенерации тех областей ствола мозга, что обездвиживают нас в фазе быстрого сна. В нормальной, доброкачественной форме белок участвует в функционировании нейронов, но его сворачивание в нетипичную конфигурацию порождает вредоносные сгустки. Вскрытия показали, что более 90% людей с РПБС умирают с признаками накопления синуклеина в мозгу. Развитых методов соответствующих исследований у живых пациентов не существует, но ученые ищут токсин и в других частях тела. Алехандро Иранзо (Alejandro Iranzo), невролог из больницы Барселоны в Испании, смог обнаружить неправильно свернутый синуклеин в спинномозговой жидкости 90% пациентов с РПБС.

Являясь ранним проявлением болезни Паркинсона и связанных заболеваний, РПБС может помочь ученым проследить пути распространения токсичного синуклеина по телу и мозгу. Появляется все больше свидетельств того, что патология может начинаться в кишечнике и распространяться через нижние структуры мозга в более высокие, влияющие на движение и когнитивные способности — по крайней мере, у некоторых пациентов. Одним из вероятных путей является блуждающий нерв, пучок нервных волокон, соединяющий все основные органы с мозгом. При экспериментах на мышах введенные в кишечник сгустки альфа-синуклеина достигали мозга через блуждающий нерв. Как показало одно эпидемиологическое исследование, у людей риск развития болезни Паркинсона может снижать перерезание блуждающего нерва, которое иногда применяется при лечении хронических язв желудка.

Некоторые ученые считают, что болезнь Паркинсона имеет два подтипа: "сверху вниз", то есть от головного мозга к периферии, или, наоборот, "снизу вверх", от кишечника к мозгу. По словам Пера Боргхаммера (Per Borghammer), профессора клинической медицины в Орхусском университете Дании, РПБС позволяет с высокой степенью уверенности прогнозировать развитие болезни Паркинсона, но обратное не верно: только у 1/3 страдающих от нее людей РПБС возникает до развития двигательных симптомов. Боргхаммер утверждает, что у людей с РПБС болезнь начинается в кишечнике и сопровождается такими симптомами, как запор, задолго до моторного и когнитивного снижения. Но остальные 2/3 пациентов, у которых болезнь прогрессирует по принципу "сверху вниз", расстройство может возникнуть позже проблем с движением или вообще не появиться.

Влияет ли повреждение ствола мозга на содержание сновидений и действия спящих? Невролог-сомнолог из Университета Сорбонны в Париже Изабель Арнульф (Isabelle Arnulf) проявила живой интерес к поведению пациентов с болезнью Паркинсона во время сна после того, как заметила необычную закономерность: эти люди хоть и испытывали трудности с движением во время бодрствования, во время сна их супруги часто отмечали обратное. По словам Арнульф, особенно ей запомнился пациент, которому снились крокодилы и во сне он схватил тяжелый прикроватный столик и поднял его над головой с криком “Крокодил! Крокодил!”. Проснувшись, он с трудом мог поднимать предметы и говорить.

Заинтригованные этими наблюдениями Арнульф с коллегами начали собирать данные о поведении людей в фазе быстрого сна. За последние 15 лет их коллекция пополнилась сотнями часов видеозаписей с отыгрывающими сны спящими людьми и записями их рассказов, благодаря чему Арнульф удалось раскрыть неожиданные особенности сновидений при РПБС и пролить свет на некоторые принципиальные вопросы о том, как и почему мы вообще видим сны.

Меррелл, Альда и многие другие люди с РПБС часто видят сны, связанные с какой-либо опасностью. В одном исследовании под руководством Арнульф обнаружилось, что среди людей с РПБС о таких снах рассказали 60%, а 75% вступали с нападавшим в борьбу вместо того, чтобы убежать. Люди, которые часто видят тревожные сны, также подвергаются большему риску развития болезни Паркинсона. “Для людей с РПБС характерно видеть жестокие сны, в которых им приходится обороняться”, — говорит Йо-Эль Джу (Yo-El Ju), профессор неврологии Вашингтонского университета в Сент-Луисе. Однако, по ее словам, остается открытым вопрос, не связано ли это с предвзятостью воспоминаний, ведь жестокие сны лучше запоминаются.

Группа Арнульф также обнаружила, что значительная часть сновидений при РПБС носит ненасильственный характер. В одном исследовании 18% пациентов летали, пели, танцевали, смеялись, читали лекции и занимались другими мирными видами деятельности. В другом случае при участии 52 пациентов с РПБС ученые проанализировали едва различимые перемены в мимике людей во время сна. Во время быстрого сна половина из них улыбалась, а треть смеялась, то есть при РПБС сны могут быть не такими негативными, как считалось ранее. Арнульф выдвигает гипотезу, что о насильственных снах сообщают чаще из-за агрессивного поведения, которое с большей одолей вероятностью разбудит спящего или того, кто находится рядом. “Я почти убеждена, что у пациентов с РПБС просто-напросто открыто окно в мир сновидений, но сами они от наших не отличаются”, — говорит она.

Поняв, что пациенты с РПБС во сне проявляют целый ряд эмоций, Арнульф пришла к мысли, что полученные благодаря им знания можно применять к более широкому кругу населения. Ее команда обнаружила, к примеру, что некоторые пациенты РПБС не в состоянии вспомнить отыгранные сны, что позволяет предположить, что те, кто считает себя неспособными к сновидениям, на самом деле ошибаются.

Одна из загадок РПБС заключается в том, просто ли люди отыгрывают сны или их движения изменяют нарратив сна, говорит Биргит Хёгль (Birgit Högl), профессор неврологии и медицины сна в австрийском Медуниверситете Инсбрука. Что касается изначально интересовавшего Арнульф вопроса, почему характерное для болезни Паркинсона нарушение движений исчезает во сне, ответ помогли дать исследования других групп. В 2015 году невролог и психиатр Герт Майер (Geert Mayer), бывший сотрудник клиники Hephata в Германии, выяснил, что у пациентов с РПБС базальные ганглии (связанные с движением структуры вблизи основания мозга, где происходит нейродегенерация у людей с болезнью Паркинсона), во время сна бездействуют. При этом другие области мозга, участвующие в производстве движения, такие как двигательная зона коры, остаются активны.

Подобные результаты свидетельствуют о том, что у людей с РПБС движение генерируется через двигательный контур, который обходит базальные ганглии. “То есть по сути все, что происходит с движением при болезни Паркинсона, прекращает действовать, когда вы спите”, — говорит профессор-невролог Рональд Постума (Ronald Postuma) из Университета Макгилла. Это также предоставляет заманчивую возможность для терапии: “Что, если можно было бы сымитировать двигательное состояние из фазе сны в состоянии бодрствования?”

Меррелл отыгрывал сны в течение нескольких лет, а потом понял, что это может быть признаком более серьезной проблемы. Все началось во время тяжелого периода на работе, и случайные приступы недосыпания он списывал на трудовой стресс. Однажды во сне Меррелл ударился об угол тумбочки и содрал кожу, но едва не задев грудинную кость. Серьезная травма заставила его задуматься о проблеме и ее решении.

Когда в 2011 году Мерреллу диагностировали РПБС, врач кратко упомянул о риске развития других заболеваний в будущем, но не дал ни гарантий, ни советов. Тогда он стал самостоятельно изучать данное состояние в сети и обнаружил множество подтверждений развития нейродегенеративных заболеваний у людей с его диагнозом. “Чем дольше я искал, — добавляет он, — тем больше понимал, что последствия могут быть довольно серьезными”.

В настоящее время доступные методы лечения болезни Паркинсона и других синуклеинопатий позволяют бороться только с симптомами и не могут замедлить или остановить первопричину в виде нейродегенерации. “Худшая новость, которую я должен сообщать как сомнолог, — это наличие у пациента РПБС”, — говорит Джу.

Сейчас разрабатывается несколько новых методов лечения болезни Паркинсона и других синуклеинопатий, и многие неврологи считают, что решающее значение может иметь раннее вмешательство. “Область изучения болезни Паркинсона, в частности, изобилует неудачными клиническими испытаниями, — говорит Джу. — К тому времени, когда люди заболевают, вмешиваться уже может быть поздно — слишком много клеток погибло”. Возвращение назад и тестирование этих, казалось бы, несостоятельных лекарств для коррекции РПБС может принести лучший результат, поскольку эффективное лечение возможно лишь на ранней стадии заболевания. “Многие сравнивают РПБС с повышенным уровнем холестерина, — говорит Бойв. — Высокий уровень липидов увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний и инсульта. Изменив этот патофизиологический процесс, можно снизить риск или отсрочить начало заболевания”.

Джу, Постума и Бойв совместно руководят Североамериканского консорциума по продромальной синуклеинопатии (NAPS), который был учрежден в 2018 году. В его рамках ученые стремятся точно определить клинические и биологические маркеры с помощью различных средств, включая МРТ, генетический скрининг, анализы крови и спинномозговой жидкости. Они надеются, что эти маркеры в итоге укажут, как и когда у человека с РПБС в дальнейшем разовьется нейродегенеративное заболевание — и какое именно. В идеале, такие биомаркеры помогут ученым идентифицировать пациентов с РПБС для клинических исследований воздействия α-синуклеина задолго до появления неприятных симптомов. Конечная цель NAPS, по словам Джу, “заключается по сути в подготовке к клиническим испытаниям профилактических методов лечения”.

В 2021 году NAPS получил на эту работу грант в размере $35 миллионов долларов от Национальных институтов здравоохранения, а проводиться она будет на восьми объектах в США и одном в Канаде. Параллельно Хёгль вместе с другими исследователями в Европе собирает аналогичную группу пациентов из нескольких учреждений для будущих клинических исследований. Вольфганг Эртель (Wolfgang Oertel), невролог из Марбургского университета Филиппса в Германии, который участвует в европейских усилиях, с оптимизмом смотрит в будущее людей с РПБС. Он ожидает, что из десятков потенциально эффективных при болезни Паркинсона препаратов, которые в настоящее время проходят клинические испытания, хотя бы несколько скоро появятся в продаже. “Я говорю своим пациентам: "Вы пришли в нужный момент и будете одним из первых, кто получит нужные лекарства"”, — говорит Эртель.

Хёгль также участвовала в другой активной области исследований: поиск способов лучшего описания РПБС. Совместно с Амброй Стефани (Ambra Stefani) из Медицинского университета Инсбрука и другими учеными, она собирала данные о мышечной активности во сне у людей с этим расстройством. Они надеются, что помогут не только упростить диагностику РПБС, но и обнаружить его на продромальной стадии, когда явные действия во сне могут еще не происходить, или проявляются только небольшие, трудно обнаруживаемые движения. Они полагают, что замысловатое буйное поведение, наблюдаемое при РПБС, является “лишь верхушкой айсберга”, говорит Хёгль. В одну ночь они будут, в другую — нет. Незначительные мышечные подергивания рук и других частей тела, напротив, происходят гораздо чаще и являются более устойчивым признаком, добавляет она.

На данный момент лечения РПБС и болезни Паркинсона не существует, но это не значит, что сделать нельзя ничего. Растет количество доказательств того, что умеренные и интенсивные физические упражнения помогают улучшить как двигательные, так и когнитивные проявления болезни Паркинсона, и многие неврологи уже рекомендуют таковые пациентам с РПБС. “Данные свидетельствуют о том, что польза от физических упражнений не просто симптоматическая, — говорит Майкл Хауэлл (Michael Howell), невролог из Университета Миннесоты. — Похоже, они действительно помогают защитить клетки мозга”.

Альда и Меррелл отнеслись к совету со всей серьезностью. Помимо лекарств Альда начал терапию на основе физических упражнений. Меррелл тоже включил в расписание регулярную физическую активность в виде пеших прогулок протяженностью несколько километров день через день. Участие клинических исследованиях и программы NAPS помогает ему чувствовать себя сильнее — он надеется помочь в открытии эффективных нейропротекторных лекарств. “Кто-то всегда участвует в испытаниях терапии при разных болезнях или состояниях, благодаря чему появились современные методы лечения, — говорит Меррелл. — Я оказался в этой очереди случайно и принимаю вызов”.