SZ: от синдрома раздраженного кишечника страдает от 11 до 16 процентов людей

Гастроэнтеролог Мириам Штенгель рассказывает о синдроме раздраженного кишечника, питании и том, что бывает, если сдерживать газы.

SZ-Magazin: Госпожа Штенгель, многие люди жалуются на проблемы с пищеварением и на "чувствительный" кишечник. С какого момента можно говорить, что мы имеем дело с синдромом раздраженного кишечника?

Мириам Штенгель: Тот факт, что кишечник реагирует на изменения внешней среды, — нормально. К распространенным критериям при постановке диагноза синдрома раздраженного кишечника относят схваткообразные боли в животе не менее одного раза в неделю на протяжении трех месяцев, изменение консистенции или частоты стула и устойчивое ощущение боли. Лишь когда качество жизни надолго снижается, мы говорим о синдроме раздраженного кишечника. При этом существуют разные типы недуга: одних больше мучают вздутие и газы, у других преобладает понос, у третьих — запоры.

— Да, например при раке кишечника или раке яичников, а также при целиакии — непереносимости глютена. Наиболее вероятные заболевания с похожей симптоматикой нужно исключать. Только если ни одно из них не подтверждается, мы говорим о синдроме раздраженного кишечника.

— На практике нередко сначала обследуют "все, что можно", и если ничего подозрительного не находят, остается "раздраженный кишечник". Теоретически я как врач могу предположить диагноз и без обширных исследований, если налицо типичные симптомы. В этом смысле это уже не диагноз, основанный на исключениях. Но у меня есть ощущение, что врачи сильно боятся пропустить тяжелую патологию, поэтому путь к диагнозу часто растягивается. К тому же синдром раздраженного кишечника не так просто объяснить: причин много, и это делает недуг неуловимым, в том числе для медиков. Вероятно, тему обходят еще и потому, что о вариантах терапии знают не все. До сих пор нередко можно услышать: "При раздраженном кишечнике, увы, ничего не поделаешь". Это в корне неверно.

— По данным опросов населения — от 11 до 16%. Если смотреть на базы пациентов, сформированные врачами, показатель достигает 25%. Женщины болеют примерно вдвое чаще мужчин. Возможны гормональные причины, но роль может играть и то, что женщины чаще обращаются к врачу и, соответственно, им чаще ставят диагноз.

Это сложное многофакторное расстройство. Свою роль могут сыграть биологические, и психологические, и социальные причины — все они влияют на то, как симптомы болезни воспринимаются нашим мозгом, перерабатываются и насколько хорошо поддаются самолечению. Из биологических причин можно выделить перенесенные кишечные инфекции: у многих жалобы остаются, хотя возбудителей уже нет. Еще один фактор — висцеральная гиперчувствительность: кишечник болит при растяжении. Кто-то почти не замечает этого, а кто-то — очень остро реагирует.

Социальные — это взгляд на окружение пациента: семейная обстановка, удовлетворенность жизнью. Все это может влиять на то, как человек воспринимает и обрабатывает боль. Психологические факторы, например, стратегии совладания со стрессом, усвоенные в детстве и в процессе воспитания. Важны также перенесенные травмы прошлого или конфликты.

— У людей с этим диагнозом непропорционально часто встречаются тяжелые эпизоды в биографии, особенно у женщин. У женщин ранние психологические травмы теснее связаны с гиперреактивностью гормональной стрессовой оси, что влияет на выраженность симптомов. Поэтому при жалобах на работу кишечника у женщин о таких событиях из детства стоит аккуратно и бережно спрашивать. Эксперименты на животных показывают: если подвергать стрессу с раннего возраста, кишечник становится чувствительнее, а болевой порог — ниже.

— Травматические события сопровождаются сильным стрессом и страхом. Если этот страх не "разрешается", а продолжает жить в теле на подсознательном уровне, он может проявиться спустя годы через абдоминальные симптомы. Синдром раздраженного кишечника — типичное заболевание из области психосоматики, потому что в нем психика и тело связаны особенно тесно.

— Да, их объединяет ось "кишечник — мозг". Это не только прямая связь через спинной мозг, но и другие каналы коммуникации: гормоны и медиаторы, благодаря которым функционирует организм. Если эта регуляция находится под постоянным "обстрелом", органы не успевают восстанавливаться. Стресс ассоциирован и с другими недугами — гипертонией, мигренью. Но уровень стресса у всех разный: не у каждого психически нагруженного человека разовьется синдром раздраженного кишечника.

— Заболевания вроде синдрома раздраженного кишечника, где нет "осязаемой" органической проблемы, быстро получают ярлык "психические". Многие приравнивают это к тому, что пациент якобы "выдумывает". Это неверно: жалобы реальны и человек страдает очень сильно. Термины "психические" или "психосоматические расстройства" имеют дурную репутацию, потому что их в народе плохо объясняют и потому, что психические болезни до сих пор стигматизированы.

— С биологической точки зрения, у многих женщин наблюдаются изменения в пищеварении, связанные с менструальным циклом. Исследования показывают, что при синдроме раздраженного кишечника гормоны играют определенную роль, однако это касается не всех пациентов. Особенно уязвимой группой являются молодые женщины. Возраст от 20 до 30 лет — это критически важный период в профессиональном, семейном и эмоциональном плане. Подобная нагрузка может вызывать стресс и тревожность, которые, в свою очередь, сказываются на работе кишечника.

— Трудно сказать. Многие пожилые пациенты, которые обращаются ко мне, живут с этими жалобами уже 10–20 лет. Однако в старшем возрасте появляется больше времени, чтобы уделить внимание себе. Ранее тяжелые симптомы приходилось подавлять. С годами же бремя болезни становится все ощутимее, и пациенты наконец решаются заняться своим здоровьем.

— Нас этому учат с детства. Уже младенцев стараются как можно скорее приучить к горшку. "Стул — это фу" — это мы слышим с малых лет. Люди стесняются даже урчания в животе. Нередко пациенты говорят: "У меня живот так громко булькает". Им ужасно неловко, хотя это нормальные пищеварительные процессы. Если спросить, где они работают, многие отвечают: "В опенспейсе — там нельзя просто так пукнуть".

— Во-первых, врач должен подтвердить симптомы и составить индивидуальный план лечения: кому-то помогают пищевые дневники, кому-то — щадящая диета с ограничением ферментируемых углеводов (например, бобовых, капусты, лука, подсластителей), кому-то — работа со стрессом и тревогой, тренировка осознанности или психотерапия. Полезны умеренная физическая активность и нормальный режим сна. Универсальных запретов нет: переносимость очень индивидуальна, поэтому продукты исключают и возвращают постепенно, наблюдая за реакцией кишечника. Что касается сдерживания газов: время от времени это безвредно, но постоянное подавление усиливает вздутие, дискомфорт и боли. Кишечник должен выполнять свою функцию, и это нормально.

— Да, необязательно делать это при всех. Но воздух в любом случае нужно выпускать. Это важно проговаривать с детства. В конечном счете отказ идти в туалет, когда хочется, — фактор риска запора. Газ, который не выпускают, растягивает кишечник, и у некоторых пациентов может вызывать сильные боли.

— Да, это хорошо. Девочкам с детства внушают, что им ничего нельзя в отношении собственного тела. Мальчики куда легче относятся к тому, чтобы отрыгнуть или пукнуть на публике. Девочек же рано приучают подавлять такие естественные функции.

— Если человек один-два раза пережил чувство, что не успел найти туалет — испачкал одежду или был вынужден бежать в кусты, — он начинает избегать мест, где рядом нет туалета. Некоторые перестают посещать школу или университет, не ездят в отпуск и ограничивают свои передвижения очень узким радиусом. Это резко снижает качество жизни. Итогом могут стать депрессия или тревожное расстройство.

— Да, такова реальность. Это значимое заболевание, которое сильно ограничивает нашу жизнь и потому требует своевременного лечения.

— Такой режим описывает диету с уменьшением потребления быстро сбраживаемых углеводов. "F" — "ферментируемые", "O" — "олигосахариды", "D" — "дисахариды", "M" — "моносахариды", "P" — полиолы, "low" — "низкое" содержание. Эти углеводы в кишечнике сбраживаются бактериями с образованием газов, что вызывает вздутие, понос или боли. Но проводить такую коррекцию рациона без сопровождения специалиста нельзя: велик риск перекосов в питании. Цель — не навсегда все убрать, а на время ограничить и затем поэтапно возвращать продукты.

— Типичный дисахарид — лактоза, молочный сахар. Полиолы входят во многие пищевые добавки типа "Е", например подсластители, а также присутствуют в грибах и семечковых плодах вроде слив и изюма. Олигосахариды — это длинноцепочечные углеводы, содержащиеся, в частности, в пшенице. Типичный моносахарид — фруктоза, фруктовый сахар. Эти FODMAP-углеводы мы усваиваем ограниченно: они не просто выводятся, а попадают в толстую кишку и служат питанием для бактерий. Это может давать свои симптомы — и не только у людей с СРК.

— Фрукты однозначно полезнее сладостей. Но фруктоза — тоже сахар, важно не перебарщивать. В "здоровом" смузи вы смешиваете ананас, два яблока и три банана и получаете ударную дозу фруктозы за пять минут. Она проходит по кишечнику так быстро, что организм не успевает усвоить питательные вещества. Если же добавить к нарезанным фруктам овсянку и творог, пища движется по тонкому кишечнику медленнее.

— Йогурт — ферментированный пробиотический продукт, и это хорошо. В нем могут быть живые бактериальные культуры, благоприятные для кишечника.

— Нет, "ферментируемое" — это принципиально иное дело. "Ферментируемое" означает: продукт будет бродить уже в кишечнике и провоцировать симптомы. "Ферментированный" продукт — значит, процесс брожения завершен вне организма: йогурт уже "переработан" молочнокислыми бактериями и не бродит в кишечнике. Такой йогурт, напротив, поддерживает кишечную микрофлору. Аналогично действуют кефир или кимчи. Независимо от того, есть СРК или нет, полезно ежедневно включать хотя бы один такой пробиотический продукт: это поддерживает здоровую микрофлору кишечника.

— Примерно у половины пациентов с СРК, преимущественно при поносах и вздутии, можно ожидать клинически значимого улучшения. Но это значит, что для половины пациентов эффект недостаточен. Поэтому эксперты не рекомендуют пищевые ограничения в качестве единственной меры, а лишь как часть мультимодальной терапии. Существуют и другие подходы — "традиционная диета при СРК", безглютеновый рацион, которые в исследованиях тоже показывали снижение симптомов. Важно, чтобы любую модификацию питания сопровождали профильные специалисты.

— Микробиом — это совокупность всех организмов, живущих в определенной среде. Это не только бактерии, но и, например, вирусы и грибы. Когда говорим о кишечнике, чаще всего имеем в виду микробиом толстой кишки. Но он есть и во рту, и на коже, и в дыхательных путях.

— Кишечный микробиом "доедает" то, что не перевариваем мы. Все, что достигает толстого кишечника, бактерии расщепляют и, в идеале, превращают в вещества, которые организм может использовать или вывести. Главная пища микробиома — клетчатка. Рекомендуется около 30 граммов в день. Источники: цельнозерновые продукты, семена — псиллиум (шелуха подорожника), льняные и чиа, а также малина, черника, зеленый горошек и бобовые. Исследования показывают их защитный эффект от онкологических и гастроэнтерологических заболеваний, а также нарушений обмена веществ.

— Мяту давно применяют при заболеваниях ЖКТ. Особенно хорошо изучено мятное масло в сочетании с тминным: в исследованиях комбинация показала эффективность. Пациентам это нравится, потому что это "не настоящее лекарство". И тут важно принимать настой регулярно минимум восемь недель. В целом это дает хороший и длительный эффект на такие симптомы, как спазмы и вздутие.

— Именно. Просто пить чай или посыпать еду тмином — слишком мало. Чтобы добиться такого же эффекта чаем, пришлось бы выпивать по 70 чашек в день. К тому же мята может расслаблять сфинктер пищевода, из-за чего у некоторых появляется изжога. В капсулах действующее вещество высвобождается уже в тонком кишечнике и изжоги не будет.

— Мы ориентируемся на симптомы. При выраженной диарее можно использовать противодиарейные средства. Если доминирует запор — назначаем слабительные. При болях и вздутии — спазмолитики.

— Многим этого бы хотелось, но нет. При гипертонии или диабете таблетки — лишь часть терапии, решает все образ жизни. С СРК так же. Лекарства помогают, но нужны и диетотерапия, и психотерапия.

— Спорт и физическая активность относятся к мерам, которые пациенты могут предпринять самостоятельно. Физические нагрузки следует включать в комплексную терапию — например, сочетать умеренные тренировки на выносливость с такими методами как прогрессивная мышечная релаксация.

— Это психотерапевтический метод. Симптомы действительно можно уменьшить. Гипноз действует через ось "кишечник — мозг", снижает висцеральную гиперчувствительность и стресс-реакции. К сожалению, метод мало доступен, и это ограничивает его применение. Альтернатива — осваивать методику с помощью приложений или аудиопрограмм.

— У некоторых — да. Например, у пациентов с постинфекционным СРК. У многих, несмотря на лечение, часть симптомов сохраняется, и с этим приходится учиться жить. Течение рецидивирующее, то есть волнообразное. Поэтому важно найти триггеры: какие продукты или ситуации запускают ухудшение? СРК — как рюкзак, который несешь всю жизнь: он то тяжелее, то легче, но он всегда с тобой.