Современная медицина похожа на квест по поиску патогенеза — биологической причины заболевания. После определения патогенеза — от греческого pathos (страдание) и genesis (происхождение) — можно поставить диагноз и назначить подходящее лечение. В ранние годы эпидемии СПИДа выдвигалось очень много версий о причинах заболевания: от токсичности приема наркотиков во время секса до аллергической реакции на сперму. Только обнаружение вируса иммунодефицита человека положило конец домыслам и позволило диагностировать болезнь с помощью анализа крови и предоставить противовирусные лекарства для защиты иммунитета.
Порой патогенез болезни поражает. Когда я был студентом-медиком, меня учили, что язва желудка часто вызвана стрессом; лечение включало постельный режим и успокаивающую диету, богатую молочными продуктами. Гипотеза о причине в бактериальной инфекции казалась просто бредом. Считалось, что бактерии не могут существовать в кислой среде желудка. Однако в 1982 году австралийские ученые (впоследствии получившие Нобелевскую премию за свою работу) предположили, что бактерия Helicobacter pylori является причиной большинства язв. Хоть эта гипотеза и встретила всеобщее презрение, экспериментальные данные постепенно переубедили общественность. Сегодня язву лечат антибиотиками.
Но как быть, когда патогенез трудноразличим? Этот вопрос терзает психиатрию уже полтора века. В книге Mind Fixers («Те, кто чинит рассудок») Анна Харрингтон, профессор истории науки в Гарварде, проследила, как «труден для психиатрии поиск природы психических заболеваний», искусно выделив развитие парадигм, которых [в разное время] придерживались нейробиологи, психиатры и психологи, а также пациенты и правозащитники.
Ее повествование начинается в конце 19 века, когда ученые искали причины психических заболеваний в головном мозге. Исследования ничего не дали, и это создало раскол в области. Некоторые психиатры искали небиологические причины, в том числе психоаналитические. Другие же с удвоенной силой разрабатывали биологический подход и, как пишет Харрингтон, «создавали все большую мешанину из теорий и исследований, многие из которых сейчас выглядят одновременно необдуманными и неосторожными». Этот раскол заметен и сегодня.
История [психиатрии] для Харрингтон — это последовательность маятниковых движений. Почти всю книгу превозносимые прежде открытия разочаровывают, одни догмы сменяются другими, лекарства лоббируют в угоду коммерческим интересам фармацевтической индустрии, а пациентам и их близким причиняется реальный вред. Становится очевидно, что на основное лечение и причины болезни в отсутствие патогенеза влияют исторические и культурные сдвиги. Отмечая колебания наших представлений о собственном разуме, Харрингтон по сути рассказывает историю 20 века в целом.
В 1885 году Boston Medical and Surgical Journal отметил «резкий рост душевнобольных за последнее десятилетие». Психиатрические больницы, построенные в начале века, оказались переполнены пациентами. Харрингтон отмечает, что психиатрические больницы могли «искусственно увеличивать число пациентов», хотя рост количества душевнобольных мог быть вызван и распространением сифилиса. То, что сейчас известно как поздняя стадия этого заболевания, тогда называлось «прогрессивным параличом». У пациентов развивались деменция и обширные галлюцинации, а походка становилась шаткой. К концу столетия у каждого пятого пациента психиатрических больниц наблюдался прогрессивный паралич.
Связь этого состояния с сифилисом подтвердилась в 1897 году и, как пишет Харрингтон, «психиатрия обнаружила конкретную биологическую причину распространенного психического заболевания». Открытие было сделано неврологом Ричардом фон Краффтом-Эбингом (сегодня он известен своей книгой о сексуальных «извращениях» под названием «Половая психопатия») и его ассистентом Джозефом Адольфом Хиршлем. Они провели эксперимент с уже известным фактом: сифилисом можно заболеть только один раз. Исследователи использовали гной из нарывов инфицированных и вводили его пациентам с прогрессивным параличом. Затем они проверили гипотезу заражения испытуемых. Все заразившиеся пациенты до этого точно были здоровы. Среди больных прогрессивным параличом сифилисом не заразился ни один человек, и исследователи пришли к решению, что заболевание возникало в результате предыдущего заражения сифилисом.
Столь очевидное подтверждение биологической причины оказалось весомым. «Если это случилось однажды, то может повториться», — пишет Харрингтон. Но работа с сифилисом привела к тупику. Нейробиологи того времени ничего не знали о химии мозга и по большей части фокусировались на том, что можно было наблюдать при вскрытии, тогда как многие психические болезни не влияли на ткань головного мозга. Харрингтон облекает эти выводы в декартову форму дуализма души и тела: «Анатомы мозга пришли к такому провалу из-за своей сосредоточенности исключительно на мозге в ущерб разуму».
В то же время неврологи Пьер Жане и Зигмунд Фрейд изучали истерию — состояние, которое влияло и на разум, и на тело, но не оставляло следов в мозговых тканях, и среди симптомов которого были скачки настроения, тремор, кататония и конвульсии. Оба специалиста учились у Жана-Мартина Шарко, убежденного, что истерия возникает как от травматичного опыта, так и от физиологических причин. Жане утверждал, что пациенты «отделяют» воспоминания о травмирующем событии, и те проявляются в физических симптомах. Он считал, что гипноз помогает добраться до таких воспоминаний и обнаружить причину болезни пациента. Фрейд был уверен, что травматические воспоминания подавляются и отправляются в бессознательное. Он разработал метод интервью для перевода их в сознание, толковал сны, и заявлял, что все неврозы возникают из-за подавления «сексуальных впечатлений».
Фрейд отмечал: «Все написанные мной истории болезни следует читать как маленькие рассказы, и в этом, как может показаться, им недостает серьезного отпечатка научности». Он оправдывал свой подход неэффективностью других методов и заявлял, что есть «тонкая интимная связь между историями переживаний пациента и симптомами болезни». Многие неврологи, вынужденные удовлетворять спрос на откровенность в лечении, отказались от анатомии и приняли психотерапию.
Тем не менее, вскоре вскрылась ограниченность такого подхода. В период Первой мировой войны вернувшиеся из окопов мужчины без видимых повреждений испытывали близкие к истерии симптомы. Конечно, все они не могли испытывать неврозы из-за подавленных сексуальных переживаний. Британский терапевт Чарльз Майерс выдвинул термин «контузия», предположив физиологическую причину: повреждение нервной системы взрывной волной после ударов артиллерии. Но и это объяснение не было достаточным, поскольку среди пострадавших присутствовали и такие солдаты, которые не были в окопах и не подвергались воздействию взрывов.
Харрингтон высоко оценивает вклад врачей, наметивших средний курс. Швед Адольф Майер, в 1910 году ставший первым директором психиатрической клиники Джонса Хопкинса, выступил в поддержку подхода, который он назвал «психобиологическим», или психиатрией «здравого смысла», и который заключался в сборе данных без следования догме. В то же время в Европе Эйген Блейлер, известный тем, что ввел понятие «шизофрении», выступил с похожей теорией, чем вызвал гнев Фрейда. В 1911 году Блейлер покинул Международную ассоциацию психоаналитиков. "Правила вроде «кто не с нами, те против нас‟ или «все или ничего‟ необходимы для религиозных сообществ и полезны политическим партиям. Для науки же я нахожу все это опасным», — написал он в своем заявлении об уходе.
С течением лет разрыв между биологическим и психоаналитическим лагерями только увеличивался. Развитие бактериологии позволило первым поддержать гипотезу, что микробы в кишечнике, во рту или в носовых пазухах могут вырабатывать токсичные для мозга вещества и поражать его. Харрингтон пишет, что лечение шизофрении включало «удаление зубов, аппендиксов, яичников, тестикул, толстой кишки и много чего еще».
Наиболее печально известным хирургическим вмешательством середины двадцатого века стала лоботомия. Появившись в тридцатых годах благодаря Эгашу Монишу (его работа позже получила Нобелевскую премию), трансорбитальная лоботомия достигла ужасающего апогея, когда в Америке ее популяризовал Уолтер Фримен. Лечение заключалось в рассечении соединений префронтальной коры с помощью похожего на ледоруб инструмента, вставляющегося через глазницы. Фриман пересек страну — эту поездку он назвал Operation Icepick («Операция «Ледоруб‟») — и пропагандировал свой метод в государственных психиатрических больницах.
Для аналитического же лагеря решающим фактором вновь оказались события в мире. Послевоенный период, названный Уистеном Х. Оденом «Эпохой беспокойства», был омрачен страхом перед мощью ядерного оружия, гонкой вооружений во время Холодной войны и вероятностью проникновения в общество коммунистических шпионов. В 1948 году президент Гарри Трумэн на ежегодной встрече Американской психиатрической ассоциации заявил: «Главной предпосылкой мира, высшей ценностью в разуме и сердцах всех нас должно стать душевное равновесие. Психическое здоровье в самом широком смысле, позволяющее здраво мыслить каждому гражданину».
Таким образом, американские неофрейдисты сменили основную причину психических заболеваний с секса на беспокойство. Вместо фрейдистских аналогий они обратили свое внимание на динамику внутри семьи, и особенно на потребность в эмоциональной безопасности в детстве. Вина по большей части легла на плечи матерей: чрезмерная забота с их стороны мешала нормальному развитию ребенка и стала, по мнению авторитетных американских психиатров, «самой серьезной опасностью» в борьбе с коммунизмом. В условиях же вседозволенности вырастали несовершеннолетние преступники; сын, задушенный материнской лаской, мог стать гомосексуальным; сдержанную «мать-холодильник» (refrigerator mother — прим. ред.) винили в развитии у ребенка симптомов, которые сейчас диагностируются как аутизм.
В 1963 году Бетти Фридан в книге «Загадка женственности» осудила фрейдистскую манеру вешать все грехи на мать. «Внезапно выяснилось, что мать можно обвинить практически в чем угодно. В каждой истории с проблемным ребенком… обязательно отыщется виноватая мать». Ее позицию очень быстро подхватила феминистская группа из Сан-Франциско «Красные чулки» (Redstockings). Ее участницы, женщины-психотерапевты, раздавали своим коллегам из Американской психологической ассоциации брошюры, которые гласили: «Мать — это не враг номер один. Начинайте искать настоящего врага».
Феминизм провел лишь одну из нескольких масштабных атак на психиатрию, в ходе которых эту отрасль называли инструментом общественного контроля. В 1961 году появились еще три влиятельных критика. Ирвин Гоффман в своей работе «Узилища» сравнивал психиатрические больницы с тюрьмами и концентрационными лагерями, местами, где «узники» лишены личной свободы. Мишель Фуко, говоря об истории психиатрии в книге «Безумие и цивилизация», описывает душевно больных как дискриминируемую группу, а медицинские учреждения — как инструменты для подавления сопротивления. Томас Сас в «Мифе душевной болезни» утверждал, что психиатрические диагнозы слишком расплывчаты и не соответствуют медицинским критериям. Неправильно называть людей больными, если они, как указывал Сас, на деле «утратили дееспособность в ходе жизни» — то есть просто не справились с превратностями судьбы.
К началу семидесятых такая критика встречалась уже повсеместно. Активисты создали Фронт освобождения безумных, Проект по освобождению пациентов в психиатрии и Сеть против психиатрического насилия. Психиатрия, говорили активисты, вешала на людей ярлыки безумцев, чтобы лишить их свободы.
Окончание следует