Сомнения в научности психиатрии заставили профессиональное сообщество пересмотреть свой взгляд на то, что можно считать психиатрическим заболеванием, а что — нет. Гомосексуальность, например, считалась болезнью еще со времен Крафта-Эбинга. Но в 1972 году на ежегодном собрании Американской психиатрической ассоциации прошла панельная дискуссия под названием «Психиатрия: друг или враг для гомосексуальных людей». Один из участников, надев маску и парик, а также изменив голос с помощью специального устройства, произнес: «Я гомосексуал. И я психиатр. Как и большинство людей в этой комнате, я член Американской психиатрической ассоциации, и горжусь этим». Он рассказал об эмоциональных страданиях, которые приносит сложившееся в обществе отношение к людям с нетрадиционной ориентацией, и призвал принять «ту малую часть человеческого, которую называют гомосексуальностью». Ему аплодировали стоя.
Гомосексуальность была по-прежнему обозначена как заболевание в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам, однако многие психиатры придерживались других взглядов на этот счет. Роберт Спитцер, известный психиатр и один из главных составителей руководства, разработал критерии, по которым сейчас определяется психическое заболевание: «Для того, чтобы поведение человека могло считаться психическим расстройством, оно должно регулярно сопровождаться субъективными переживаниями и/или генерализованной неспособностью функционировать в обществе». Спитцер указал, что многие гомосексуальные люди не страдают от регулярных переживаний (кроме вызванных стигмой и дискриминацией в обществе) и прекрасно функционируют в обществе. В 1973 году Американская психиатрическая ассоциация убрала гомосексуальность из руководства.
Сегодня один из шести американцев принимает тот или иной психотропный препарат. Лекарственный период длится в психиатрии уже более 60 лет и обязан своим зарождением биологическому подходу. Он начался в 1930-х годах, когда опыты на крысах показали, что параноидальное поведение обусловлено высокими уровнями дофамина в мозге. Предположение, что биохимия мозга может привести к психическому заболеванию, заставила исследователей искать химические нарушения в организме человека и способы их исправить.
В 1954 году Управление по надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов впервые одобрило лекарство для лечения душевного расстройства. Это был нейролептик хлорпромазин (в продажу он поступил под торговым названием торазин). Фармацевтические компании активно его продвигали, утверждая, что лекарство станет химическим решением биологической проблемы. В одном из рекламных материалов говорилось, что торазин «сократит или совсем ликвидирует необходимость принудительных ограничений и изоляции; улучшит душевное состояние больных; ускорит выписку пациентов; уменьшит вред, причиняемый личному и больничному имуществу». В 1964 году на этот препарат выписали 50 миллионов рецептов. Доход производителя лекарства — фармацевтической компании Smith, Kline & French — за 15 лет вырос в восемь раз.
Затем пришло время седативных средств. Одобренный в 1955 году мепробамат (торговые названия — милтаун и экванил) расхваливали как «таблетку спокойствия» и «эмоциональный аспирин». За год он стал самым продаваемым лекарством в Штатах, а концу 1950-х каждый третий рецепт в Америке выписывался на мепробамат. В 1963 году появился его аналог, валиум, который за год стал самым продаваемым лекарством в стране и сохранял этот статус до 1982 года.
Одним из первых лекарств от депрессии стал элавил, появившийся в 1961 году. Препарат позволял стимулировать выработку норэпинефрина — связанного с адреналином нейромедиатора. Его продвижение на рынке вновь было внушительным. Харрингтон вспоминает «Симпозиум в стиле блюз» — промо-пластинку, в работе над которой поучаствовали Дюк Эллингтон, Луи Армстронг и Арти Шоу. На деньги компании Merck её выпустила студия RCA Victor, и большая часть экземпляров была разослана врачам. На вкладыше к пластинке были перечислены преимущества лекарства.
Затем внимание переключилось с норэпинефрина на нейромедиаторы серотонина, и в 1988 году появился прозак, за которым последовали и другие селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). GlaxoSmithKline использовала очень приятные образы для рекламы своего паксила: «Чтобы испечь торт, вам понадобится определенное количество муки, сахара и разрыхлителя. Так и вашему мозгу нужен правильный химический баланс».
Несмотря на поразительный успех прозака и других СИОЗС, никому не удавалось экспериментально подтвердить, что причиной душевных расстройств был химический дисбаланс. Более того, находились доказательства, противоречащие этому утверждению. После клинических испытаний начались споры о том, что воздействие антидепрессантов не сильно превосходит эффект плацебо. СИОЗС действительно повышает выработку серотонина, однако дефицита серотонина у людей с депрессией не наблюдалось. Кроме того, в какой-то момент психофармакология застряла на месте. Харрингтон приводит слова известного психиатра Стивена Хаймана, который заявил, что «за прошедшие 40 лет не было создано ни одного таргетно действующего препарата и ни одного действительно стоящего терапевтического механизма». Это не означает, однако, что уже вышедшие препараты неэффективны. Но некоторые препараты подходят одним пациентам и не подходят другим; кому-то от лекарства становится лучше, а кто-то не чувствует никаких изменений. Для психиатров назначение подходящего лечения — и наука, и искусство одновременно.
Книга Харрингтон заканчивается на грустной ноте. В Америке последнее десятилетие XX века назвали Десятилетием мозга. Однако в 2010 году глава Национального института психиатрии заметил, что никакого прорыва в показателях излечения от психических заболеваний инициатива не принесла. Пора уже заканчивать с хвастовством и признать, что есть то, чего мы пока не знаем, призывает Харрингтон.
Хотя психиатрия пока не установила причину возникновения большинства психических заболеваний, необходимо помнить, что лекарства эффективны в очень многих случаях. В конце концов, то, что я выяснил о стрессе и язве желудка, не было совсем уж бесполезно, хоть сейчас и известно, что одно не приводит к другому, а только усугубляет симптомы. Даже в тех случаях, когда причина возникновения заболевания была ясна, успешному излечению способствовали и другие факторы. Без открытия ВИЧ у нас бы не было антиретровирусных лекарств, однако остановить распространение заболевания удалось с помощью таких простых методов, как сексуальное просвещение, а также распространение бесплатных шприцев и презервативов.
Поиск причин возникновения психических заболеваний продолжается. Возможно, генетический анализ поможет однажды установить причины возникновения шизофрении, но, даже если существующие сейчас теории подтвердятся, на разработку подходящей терапии уйдут годы. Благодаря возросшему интересу к микробиомам возобновились исследования кишечных бактерий. Есть вероятность, что бактериальный дисбаланс влияет на выработку дофамина и других нейромедиаторов, тем самым вызывая депрессию. В то же время Эдвард Буллмор, заведующий кафедрой психиатрии в Кембриджском университете, утверждает, что психические заболевания связаны с работой иммунной системы. В своей книге «Воспаленный разум» он ссылается на эпидемиологические данные: у взрослых, которые перенесли в детстве воспалительные заболевания, часто диагностировали депрессию. К ней также склонны люди с воспалительными аутоиммунными заболеваниями типа ревматоидного артрита.
Пока еще сложно сказать, есть ли в этих гипотезах ключ к разгадке возникновения психических заболеваний. И важно, чтобы мы не рассчитывали, что ключ будет всего один. Разумнее надеяться на совокупный эффект от исследований. Очень многим людям удалось помочь за это время, а стигматизация тяжелых психических заболеваний и эпизодических проявлений депрессии серьезно сократилась. Практикующие психиатры и их потенциальные пациенты теперь гораздо больше, чем раньше, знают о разнообразии методов лечения. Помимо лекарственной терапии и психотерапии появились и другие подходы, например, когнитивно-поведенческая терапия, которую активно продвигал в 1970-х психиатр Аарон Бек. Он считал, что пациенты, страдающие депрессией, часто считали себя ничтожными и бесполезными, и можно «отучить» их так думать о себе. В эксперименте 1977 года эффект от когнитивно-поведенческой терапии оказался сильнее, чем от одного из лучших антидепрессантов того времени. Нейробиология позволяет доказать, что когнитивно-поведенческая терапия вызывает нейрональные изменения в мозгу (точно так же, как изучение нового языка или игра на музыкальном инструменте). Возможно, новые знания о мозге, которые мы получим в будущем, позволят нам преодолеть очевидную пропасть между разумом и телом.
В конце 1990-х я, онколог, лечил 50-летнюю пациентку от метастатической меланомы. Она распространилась с ее плеча на шею и лимфоузлы под мышкой. Хирург удалил ту часть опухоли, которую смог, и отправил пациентку ко мне, потому что я раньше проводил клинические исследования с интерфероном. Интерферон — натуральный белок, который наше тело выделяет, когда иммунная система реагирует на инфекцию. Сначала его считали панацеей от всех видов рака, однако затем выяснилось, что интерферон помог пациентам с метастатической меланомой лишь в 20% случаев. При этом для лечения требовались большие дозы интерферона, что иногда вызывало серьезные побочные эффекты, и депрессию в том числе.
Моя пациентка была бездетной вдовой. «Мои ученики — мои дети», — говорила она. Она не могла преподавать и скучала по эмоциям, которые давала ей школа. Она рассказывала мне, что ей тревожно и она плохо спит; она знала, что лекарство может не сработать, и при этом ей будет от него плохо. В прошлом у нее уже была депрессия, и перед тем, как начать курс интерферона, я отправил ее на консультацию к психиатру, который работал с пациентами онкологического отделения. Этому ироничному доктору с седеющей бородой только исполнилось 60: его сотрудники говорили, что он напоминает им Фрейда. Но, в отличии от Фрейда, он не был таким категоричным. В лечении своих пациентов он прибегал к лекарствам, психотерапии, гипнозу и методикам релаксации, часто сочетая разные способы.
Это был прагматичный, эмпирический подход, желание найти то, что подошло бы каждому конкретному пациенту. Меня восхищала его скромность, и я отмечал, что психиатрия не сильно отличалась от онкологии, где, несмотря на все большее понимание причин возникновения рака, невозможно было точно определить, поможет пациенту лечение или вызовет сильнейшие побочные эффекты. В каком-то смысле все, что мы с коллегой делали для своих пациентов, сводилось к биологии. Слова могли повлиять на химические медиаторы и нейронные связи в мозгу точно так же, как лекарства или электрошоковая терапия. Мы до сих пор не понимаем, как именно это работает. Но мы знаем, что все эти методы изначально основаны на надежде — чувстве, которое лечит само по себе.