Повсеместная нехватка медработников, дефицит коек в стационарах и многомиллионные задолженности медучреждений — в таком состоянии российская система здравоохранения встречает пандемию коронавируса. Сможет ли она противостоять угрозе распространения COVID-19, рассказал руководитель медицинского профсоюза «Действие» Андрей Коновал.
Open Democracy: Как на практике усложнилась работа медработников из-за введения режима повышенной готовности в России, и если да, то почему это произошло, ведь пока потока больных еще нет?
Андрей Коновал: Масштабы распространения коронавируса в России пока не настолько велики, поэтому на деятельности подавляющего большинства медработников, по моим наблюдениям, это еще особенно не сказалось. Но первые тревожные звонки уже есть. Я могу судить об этом, прежде всего, по работе служб скорой медицинской помощи, работники которых в последние годы особенно активно вступают в наш профсоюз. Пока нагрузка на «скоровиков» увеличилась несильно, но если эпидемию не удастся сдержать карантинными мерами, то проблемы, с моей точки зрения, будут серьезно нарастать.
Дело в том, что, скорая помощь, как и некоторые другие направления здравоохранения, все последние годы уже работает на пределе возможного. В большинстве регионов — острый дефицит кадров, который отражается как в недостаточном количестве бригад, так и в их укомплектовании медработниками.
Согласно приказу минздрава [речь идет о приказе министерства здравоохранения РФ от 20 апреля 2018 года № 182 «Об утверждении методических рекомендаций о применении нормативов и норм ресурсной обеспеченности населения в сфере здравоохранения» — прим. oDR], рекомендовано иметь одну укомплектованную бригаду общего профиля на 10 тысяч человек и по одной специализированной бригаде — например, скорой психиатрической или реанимационной помощи — на 100 тысяч человек. Ничего этого не соблюдается. Про специализированные я вообще молчу: в некоторых городах их либо вообще нет (например, в Орле нет ни одной реанимационной бригады скорой помощи), либо, как в Ижевске, на одну реанимационную бригаду приходится 700 тысяч человек. В Рязани, согласно федеральному нормативу, на 525 тысяч человек обслуживаемого населения должно быть не менее 52 общепрофильных бригад, официально — по штатному расписанию — утверждено 43 бригады, а в реальности дежурят только 35, а порой и меньше.
При этом повсеместной практикой по стране является выпуск на линию значительной части бригад с неполным составом медработников — например, в общепрофильной бригаде один фельдшер вместо предусмотренных приказом минздрава № 388н врача с фельдшером или двух фельдшеров.
Это, конечно, оборачивается огромным ростом трудовой нагрузки на сотрудников, а часто и несоблюдением 20-минутного норматива времени приезда на вызов. В пики заболеваемости количество вызовов на бригаду в сутки достигает 18-25, а то и 30-ти случаев. Это в полтора-два раза больше, чем раньше считалось нормой. Люди просто валятся от усталости. Решить проблему привлечением имеющихся кадров к сверхурочной работе невозможно, поскольку большинство медиков уже работают по совместительству, чтобы как-то компенсировать свои унизительно низкие зарплаты — часто на полторы-две ставки. Если сейчас будут учащаться случаи заражения COVID-19 и приниматься соответствующие меры безопасности, то нагрузка колоссально возрастет.
Уже сейчас известны случаи, когда бригады, контактировавшие с «коронавирусными» пациентами без необходимых средств индивидуальной защиты, отправляют на 14-дневный карантин. То есть это еще меньше бригад. Бригадам скорой помощи предписано проводить полную дезинфекцию автомобиля после перевозки больного с подозрением на коронавирус, при этом многие подстанции не оборудованы даже специальными площадками для мойки машин. Медработников должны дважды в день подвергать медосмотрам. Как все это успеть, если и раньше не хватало времени ни отдохнуть, ни поесть?
— Какие из рекомендованных Минздравом мер уже должны выполнять работники скорой помощи?
— Минздравом России и Роспотребнадзором разработаны алгоритмы работы с коронавирусом, но не все они выполняются на местах. Например, бригады скорой помощи на вызове к пациенту с подозрением на коронавирусную инфекцию должны помимо противочумных халатов и шапочек иметь специальные респираторы или одноразовые маски, которые должны меняться после каждого больного. В большинстве случаев такой обеспеченности [сотрудников скорой помощи одноразовыми масками] мы не видим.
Например, в Рязани сотрудникам скорой помощи выдали по две чуть ли не самодельные марлевые маски и сказали, что это нормально, и что маски они должны сами стирать и гладить. Как это сделать во время смены? После того, как профсоюз поднял шум, сотрудникам скорой все-таки выдали одноразовые маски и сфотографировали, как им раздают эти маски, отчитались, что теперь все в порядке. Но все равно речь идет о трех штуках на работника при десятках вызовов в сутки. Теперь, говорят, снова закупили марлю — видимо, снова будут шить.
Обучение и инструктажи сотрудников где-то проводятся, где-то нет. Отдельных бригад для работы с потенциально «коронавирусными» пациентами не выделяют — отправляют те бригады, что свободны. Ситуация напряженная. Паника может охватить не только население, но и самих медработников, которые видят, что пока их не обеспечили необходимыми средствами защиты. Я не хочу сказать, что власти ничего не делают в этом направлении. Делают, но они столкнутся с серьезным кадровым дефицитом. Это серьезный вызов, ведь система и без коронавируса работала с максимальной нагрузкой.
— Как решается вопрос с врачами пенсионного возраста, которые сами входят в группу риска по новому коронавирусу? Например, в Алтайском крае в прошлом году глава местного Минздрава сообщил, что 27% сотрудников медорганизаций — пенсионеры. Их как-то пытаются оградить от работы с потенциально зараженными?
— Я пока не слышал о том, чтобы этот вопрос вообще специально кем-то поднимался и решался. Сейчас у чиновников и без того много головной боли с кадровым дефицитом сотрудников. Думаю, что таким медработникам просто выдадут на общих основаниях полагающиеся средства защиты — маски, спецкостюмы.
— Насколько готовы к возможной эпидемии больницы в свете проводимой последние годы реформы системы здравоохранения?
— В рамках оптимизации последние годы шло сокращение стационарного звена — сокращались койко-места, закрывались отделения и целые больницы, в том числе инфекционные. Считалось, что надо увеличить долю медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, как на Западе. Это же значительно дешевле. Но на практике стационары сократили, а амбулаторную помощь не усилили. Не зря президент летом назвал провалом оптимизацию в первичном звене. Это как раз относится к амбулаторной помощи. Таким образом, и в поликлиниках проблемы, и койко-мест в стационарах не хватает.
Представьте себе, что будет твориться в случае всплеска больных новым коронавирусом, если у нас инфекционные отделения и так переполнены осенью и зимой каждый год. Нередко детей не могут госпитализировать из-за отсутствия свободных мест в инфекционных отделениях, в тех случаях, когда стоило бы перестраховаться. Да и сами родители подчас предпочитают отказываться от госпитализации ребенка, так как не горят желанием оказаться с детьми в переполненной палате. В Удмуртии, например, четыре года назад количество детских и взрослых коек в инфекционных отделениях в соответствии с установленными нормативами подушевого финансирования сократилось в два раза.
Из Сеченовской ЦРБ в Нижегородской области мне сообщают, что в инфекционном отделении, рассчитанном всего лишь на шесть пациентов, с января лежат стабильно по 12-15 человек с различными инфекциями. Как? По двое в палате, на дополнительных койках, хотя одна палата рассчитана на одного человека. То есть без всякого коронавируса ситуация уже напряженная.
— Можно ли быстро развернуть инфекционные отделения?
— Наверное, можно, но для этого требуются серьезные финансовые вложения, а медучреждения уже не первый год живут в ситуации острой нехватки финансирования. Наше здравоохранение финансируются не по сметному принципу, когда, например, в больнице есть 80 ставок врачей и им отдельной строкой в бюджете выделяется зарплатный фонд на все эти ставки, лишь бы врачи были. В работе государственных медучреждений — хозрасчетный принцип, принцип самоокупаемости — якобы в целях повышения конкурентоспособности.
Все деньги, кроме капитального ремонта, должны идти через систему территориальных программ обязательного медицинского страхования (ОМС). Даже если регион хочет вложить дополнительные средства в больницу, например, увеличить количество коек в отделении, их следует пропустить через фонд ОМС. В территориальной программе ОМС утверждается объем услуг для каждого лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) и тарифы на этих услуги. Все это должно быть экономически обусловлено, но на деле тарифы и объемы в целях экономии занижаются, часто услуги не оплачивают из-за штрафов со стороны страховых компаний (в основном это касается ненадлежащего заполнения медицинской документации). В результате часть зарезервированных денег остается в фонде. В итоге у медучреждений возникает многомиллионная задолженность перед фондом. Например, на Кузбассе в 2019 году у государственных медучреждений кредиторская задолженность составляла 1,7 млрд рублей.
— Дефицит каких медработников возникнет в случае распространения коронавируса?
— Дефицит медработников уже есть. Если ситуация с коронавирусом будет усугубляться, все слабые места системы обнажатся. Я не думаю, что наша система не сможет справиться [со вспышкой COVID-19]. Она сможет, но из-за накопившихся нерешенных проблем мы увидим много поражений на этом фронте.
Врачи уже сейчас работают на полторы-две ставки в среднем. И эти цифры отражают не всю нагрузку, а только работу в дополнительное время — по договорам совместительства. А ведь есть еще дополнительная сверхнормативная нагрузка в процессе рабочего дня — например, совмещение должностей или расширение зоны обслуживания. Это когда участковый терапевт ведет прием не с одного, а двух или трех участков, или когда на одну бригаду скорой помощи приходится не 10 тысяч, а 20 тысяч человек.
Катастрофическая ситуация складывается с младшим медперсоналом. Санитарки, младшие медсестры как категория медработников подверглись профессиональному «геноциду». Из 700 тысяч рабочих мест за последние 5-6 лет осталось, по некоторым данным, порядка 300 тысяч, а может и меньше. И их продолжают активно сокращать. Младший медперсонал переводят в уборщицы, а на деле оставляют те же обязанности, что были и до этого. Но простая уборка и то, что должна делать санитарка в больнице — это кардинально разные вещи.
Труд младшего медперсонала в стационарах требует определенных профессиональных навыков и психологической подготовки. Это тяжелый и малопривлекательный для соискателей труд, и он должен хорошо оплачиваться.
— Но разве уборщицам разрешается ухаживать за пациентами?
— Чтобы соответствовать профстандартам, согласно которым уборщицы не имеют права выполнять санитарно-эпидемиологические мероприятия в палатах с пациентами, им дают, например, по 0,75 ставки уборщицы и 0,25 ставки санитарки. Так же и с младшими медсестрами: уборщицы не имеют права выполнять медицинские манипуляции с пациентами, например, делать уколы или переворачивать их, поэтому дается 0,75 ставки уборщицы и 0,25 ставки младшей медсестры.
— Зачем санитарок и медсестер вынуждают становиться уборщицами?
— Младший персонал сокращают, чтобы вывести статистику по зарплатам младших и средних медработников в учреждении до 100%, как того требует один из майских указов президента.
В больнице в Коммунарке, где содержатся больные коронавирусом, заявляют о зарплатах врачей в 140 тысяч рублей, доплатах в 70 тысяч рублей врачам и 50 тысяч медсестрам. Поступала ли в профсоюз информация о похожих доплатах в других субъектах федерации, помимо Москвы?
Я не исключаю, что в Москве врачи, борющиеся с коронавирусом, получают значительные доплаты. В столице у медработников довольно высокие средние зарплаты, хотя и тут тоже с учетом оплаты переработок. Но почти вся остальная Россия — это другая история. О доплатах медработникам, непосредственно участвующим в борьбе с новой коронавирусной инфекцией, заявлено на федеральном уровне, но как это будет реализовано на местах — сложно сказать. Пока информации о размерах доплат в регионах у профсоюза нет.
— Какие, на Ваш взгляд, в России самые проблемные регионы с точки зрения соблюдения прав медработников, и какие жалобы чаще всего поступают в профсоюз?
— Самые частые жалобы, которые поступают в профсоюз — это низкие зарплаты, лишение стимулирующих выплат без объяснения причин или под надуманными предлогами. Часто пишут о том, что медработникам не оплачивают должным образом сверхурочную работу или расширение зон обслуживания.
Одна из фундаментальных проблем с оплатой труда медперсонала — это низкий оклад. В структуре зарплаты оклад составляет часто 50%. И если сотруднику урезают стимулирующие и компенсационные выплаты, то оклада ему уже никак не хватит на достойную жизнь.
Самые проблемный регион, по моим наблюдениям, это Северный Кавказ: много жалоб поступает оттуда, хотя у нас там почти нет членов профсоюза. Стимулирующих выплат там могут лишать ни за что, без объяснений. Особенно это касается медучреждений в сельской местности. Впечатление от обращений, что трудовой кодекс там просто не ночевал. Это видно и по официальной статистике средних зарплат врачей. Впрочем, тут и некоторые регионы центральной России отличились — Брянская, Орловская области… Если смотреть в целом, то ситуация приблизительно везде одинаковая, если не брать Москву, Санкт-Петербург и некоторые другие богатые регионы.
А угроза распространения коронавируса — это вызов нашему здравоохранению, который обнажит все те системные проблемы, которые до этого власти старались не замечать.