На этой неделе более 20 европейских стран временно приостановили использование вакцины против covid-19 от AstraZeneca. Это решение вызвало раскол между экспертами в вопросе безопасности вакцин и чиновниками сферы здравоохранения. Первые говорят, что вызвавшие остановку случаи серьезного тромбоза и кровотечений необычны и тревожны. Вторые же беспокоятся, что в разгар третьей волны пандемии пауза в процессе вакцинации на континенте может привести к тяжелым последствиям.
«Вред, нанесенный потерей доступа к вакцине, вероятнее всего, перевесит даже наихудший сценарий, в случае которого связь между препаратом и нарушениями свертываемости крови все же будет установлена», — рассказал Научному медиацентру (Science Media Centre) Великобритании Стивен Гриффин (Stephen Griffin), вирусолог Лидского университета. Европейское агентство лекарственных средств и Всемирная организация здравоохранения рекомендовали странам продолжать вакцинацию, пока они ведут расследование ситуации.
Ученые не знают, действительно ли вакцина вызывает эти проблемы, а если это так, каков их механизм. «Все чешут затылок: правдив ли этот сигнал?» — говорит гематолог Университета Джона Хопкинса (Johns Hopkins University) Роберт Бродски (Robert Brodsky). Однако официальные лица, ответственные за безопасность вакцины, говорят, что это решение они приняли не просто так. Дело в том, что симптомы, зарегистрированные как минимум у 13 ранее здоровых пациентов в возрасте от 20 до 50 лет в пяти разных странах, встречаются слишком часто, чтобы быть простым совпадением. Пациенты, как минимум семеро из которых погибли, страдают от широко распространенных тромбов, низкого уровня тромбоцитов и внутреннего кровотечения, что нетипично для инсульта или тромбоза. «Это чрезвычайно необычная картина» симптомов, считает Стейнар Мэдсен (Steinar Madsen), главврач Норвежского агентства по лекарственным средствам (Norwegian Medicines Agency). «По словам нашего ведущего гематолога, он никогда раньше подобного не видел», — рассказывает Мэдсен.
Как сообщает The New York Times, относительно похожее заболевание крови под названием иммунная тромбоцитопения (ИТП) зарегистрировали у 36 человек, привитых вакцинами Pfizer и Moderna, в Соединенных Штатах. По словам Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США, ведется расследование этих эпизодов. Однако, как сообщает Управление, этот симптом у вакцинированных людей не проявляется чаще, чем обычно, поэтому иммунизация в США продолжается. Однако, по словам Мэдсена, зарегистрированные в Европе в последние недели случаи отличаются от ИТП, для которой не характерно отмечавшееся у европейских пациентов широкое распространение тромбов.
Великобритания, уже привившая вакциной AstraZeneca более десяти миллионов человек, пока не сообщила о подобных необычных случаях тромбоза или болезней крови.
В Европе одной из первых, у кого зарегистрировали подобное расстройство, стала 49-летняя медсестра отделения интенсивной терапии из Австрии. Она умерла на прошлой неделе от того, что официальные лица назвали «нарушением свертываемости», вызвавшим внутреннее кровотечение. (У еще одного сотрудника той же больницы после вакцинации развилась эмболия легких, но в этом случае ожидают выздоровления.) По словам Мэдсена подобный набор симптомов был выявлен у четырех пациентов из Норвегии, двое из которых умерли.
Как сообщают официальные лица Германии, в понедельник они получили семь сообщений о тромбозе синусов твердой мозговой оболочки у пациентов, привитых вакциной AstraZeneca, трое из них умерли. При этом редком случае инсульта вена, отводящая кровь от мозга, блокируется, что приводит к масштабному смертельному кровотечению в головном мозге. Кроме того, у всех этих пациентов отмечается низкий уровень тромбоцитов, клеток, участвующих в образовании тромбов, что может быть сигналом более широкого распространения тромбов. По словам Клеменса Вендтнера (Clemens Wendtner), гематолога и специалиста по инфекционным заболеваниям клиники Schwabing в Мюнхене, у одного из пострадавших тромбы были «с ног до головы». Симптомы напомнили Вендтнеру о синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром), при котором тромбы образуются по всему телу, истощая запасы тромбоцитов. Когда под влиянием тромбов кровеносные сосуды лопаются, сокращаются возможности тела остановить внутреннее кровотечение, которое может навредить головному мозгу и другим органам.
Арнольд Гэнсер (Arnold Ganser), гематолог Ганноверской медицинской школы (Hannover Medical School), рассказывает, что занимается лечением еще одного пациента, у которого через несколько дней после вакцинации развился тромбоз синусов твердой мозговой оболочки. По словам Гэнсера, пациент, похоже, также страдает от атипичного гемолитико-уремического синдрома (аГУС). (Пациентка, женщина в возрасте старше 60 лет, не учтена в тех семи случаях, о которых сообщили в Германии.) Хотя аГУС может напоминать ДВС-синдром, развивается он от повреждения стенок сосудов. Обычно его вызывают бактериальные токсины, но есть случаи, когда его вызывали неустановленные факторы. Это заболевание можно лечить с помощью антител, направленных на систему комплемента, каскад молекулярных взаимодействий, который помогает иммунному очищению от патогенов или больных клеток. Как сообщает Гэнсер, пациент реагирует на лечение.
По рекомендации Института Пауля Эрлиха (Paul Ehrlich Institute), органа, ответственно за безопасность вакцин в Германии, в понедельник вакцинация в стране была остановлена. По словам главы Института Клауса Чичутека (Klaus Cichutek), во всех семи случаях тромбоз синусов твердой мозговой оболочки развился на 4-16 день после вакцинации. Кроме того, как было подсчитано, заболевание развивается только у одного человека из 1,6 миллиона, вакцинированных в этот период времени. Собранная в понедельник группа экспертов «единогласно согласилась с тем, что здесь есть какая-то закономерность, возможность связи с вакциной не является неправдоподобной, а саму ситуацию следует расследовать», — говорит Чичутек.
На рекомендацию повлияли и другие факторы, в том числе тот факт, что развивающееся заболевание слишком опасное и сложное в лечении, а развивается оно у относительно молодых людей, риск которых умереть от covid-19 не так высок. По словам Чичутека, это также было способом подтолкнуть людей обратиться за медицинской помощью, если в течение недели после вакцинации у них появляются постоянные головные боли и необычные синяки.
Однако решение Института Пауля Эрлиха идет в разрез с рекомендациями Европейского агентства лекарственных средств, выступающего за продолжение вакцинации. «Когда вы вакцинируете миллионы людей, вы неизбежно сталкиваетесь с тем, что после вакцинации развиваются редкие или серьезные заболевания», — заявила глава Европейского агентства Эмер Кук (Emer Cooke) на прошедшей вчера пресс-конференции. В четверг агентство соберет комиссию, чтобы выяснить, существует ли причинно-следственная связь между вакцинацией и развитием крайне необычных заболеваний. По словам Кук, на настоящий момент агентство «твердо убеждено», что польза от вакцинации перевешивает любые риски.
По мнению Мэдсена, необычные симптомы могут быть результатом «очень сильной иммунологической реакции». Острая инфекция может вызвать образование тромбов и кровотечений, которые иногда приводят к ДВС-синдрому, отмечает Вендтнер. Однако анормальная свертываемость — это также признак covid-19. По словам Вендтнера, может быть, пострадавшие люди перенесли covid-19 перед вакцинацией, так как многие из них — медработники и учителя, рискующие на работе. Так как вакцина наложилась на covid-19, она могла каким-то образом спровоцировать чрезмерную реакцию иммунной системы, которая и выразилась в проблемах со свертываемостью. Гэнсер считает, что пациенты, страдающие тромбозом синусов твердой мозговой оболочки, могут быть лишь верхушкой айсберга, а множество людей может страдать от похожих, но более легких симптомов.
Если связь между вакциной и заболеваниями крови все же есть, по словам Бродски, существует множество свидетельств, что ключевую роль играет система комплемента. Нарушения в этой системе могут привести к заболеваниям, которые Бродски называет «комплеменопатии» («complemenopathies»). «У них есть следующие сходства: во всех случаях наблюдается тромбоз, тромбоцитопения, относительная устойчивость к традиционным антикоагулянтам; кроме того, все они могут развиваться при инфекции, воспалении, беременности, раке и вакцинации».
В октябре Бродски с коллегами опубликовали в журнале Blood статью, в которой показали, что спайковый белок SARS-CoV-2, связываясь с внутренней поверхностью кровеносных сосудов, может активировать систему комплемента. У некоторых людей это приводит к тому, что клетки, выстилающие сосуды, подвергаются атаке, которая, в свою очередь, может привести к свертыванию крови и, в конечном итоге, вызвать серьезное заболевание. По словам Бродски, он наблюдал нескольких пациентов с расстройством системы комплемента под названием «пароксизмальная ночная гемоглобинурия», симптомы которого усилились после введения вакцины против covid-19. «Это ничего не доказывает, но тут есть над чем подумать».
Некоторые, однако, предполагают, что проблему вызывали какие-то конкретные партии вакцины, потому что, к примеру, были загрязнены, или в них содержалась более высокая доза. Как сказала вчера Кук, этот вариант маловероятен, так как в Европе при вакцинации использовали огромное число разных партий. AstraZeneca поставляет в Европу вакцину, произведенную на разных фабриках, однако Европейское агентство лекарственных средств не может точно сказать, все ли замешанные в ситуации партии поступили с одного производства.
В заявлении AstraZeneca говорится, что «тщательный анализ всех имеющихся данных о более чем 17 миллионах человек, привитых вакциной AstraZeneca против covid-19 в Европейском союзе и Великобритании, показал, что нет никаких свидетельств повышенного риска развития легочной эмболии, тромбоза глубоких вен или тромбоцитопении у какой-либо возрастной группы или пола, в какой-то определенной стране или при использовании конкретной партии препарата…. Компания внимательно изучает этот вопрос, однако имеющиеся данные не подтверждают, что именно вакцина является причиной произошедшего».
Пауза быстро перерастает в полномасштабный кризис в Европе, где вакцинация идет более медленно, чем в Соединенных Штатах и Великобритании, а заболеваемость резко выросло, в том числе частично из-за более заразных штаммов. До выходных по всей Европе несколько сотен тысяч сотен тысяч человек ежедневно прививались вакциной от AstraZeneca. Все это приводит к усилению давления на надзорные агентства с тем, чтобы они разрешили проблему.
По словам Дирка Брокманна (Dirk Brockmann), специалиста в области создания моделей заболеваний из Института Роберта Коха (Robert Koch Institute), темп вакцинации в последующие четыре недели станет ключевым и определит, сколько человек в Германии заболеет и умрет в третью волну. «Нам действительно нужно ускорить вакцинацию, сильно ускорить», — говорит он.
Пол Хантер (Paul Hunter), специалист по инфекционным заболеваниями Университета Восточной Англии (University of East Anglia), в своем заявлении отметил, что даже если вакцина повышает риск развития тромбоза синусов твердой мозговой оболочки до пяти или более случаев на миллион вакцинированных, уровень смертности от covid-19 среди мужчин в возрасте около 45 лет составляет 0,1%, то есть тысяча смертей на миллион зараженных.
Учитывая редкий характер синдрома и огромную пользу вакцины, может быть, следовало бы возобновить вакцинацию, даже если осложнения действительно связанны с препаратом. Именно так считает Чичутек, однако добавляет, что в таком случае нужно принять меры предосторожности, к примеру, информировать людей, как следует вести себя в случае появления определенных симптомов, или не допускать к вакцинации какие-то группы людей. «Если это возможно, на этой неделе нам нужно принять решение на уровне Европы, основываясь на имеющихся данных», — говорит Чичутек.
По мнению Бродски, вероятно, наблюдать нужно за теми группами людей, которые подвергаются высокому риску инфицирования covid-19. Это значит, что риск заразиться все равно превышает риск развития подобных проблем с кровью.
Карл Лаутербах (Karl Lauterbach), немецкий политик и эпидемиолог, считает, что вакцинацию следует продолжать, пока идет расследование ситуации. Однако, по словам Вендтнера, у официальных лиц, нет особого выбора, учитывая серьезность последствий. Говоря о безопасности вакцин и лекарств, он напоминает: «Нет ничего хуже, чем попытки замять ситуацию». По его словам, если расследование покажет, что никакой связи с вакциной нет, то «тогда мы сможем быть еще более уверенными в безопасности вакцины».