До марта все ответственные лица из организаций инфекционного контроля отрицали, что цель шведской стратегии по covid-19 — достижение так называемого коллективного (или стадного) иммунитета, который представляет собой барьер для инфекции, возникающий, когда от 50 до 70% населения обзаводятся антителами после болезни или вакцинации. «Нет», — ответила микробиолог Управления общественного здравоохранения Карин Тегмарк Виселль (Karin Tegmark Wisell) в марте на прямой вопрос, стремятся ли власти посредством медленного распространения инфекции добиться желанного коллективного иммунитета. «Сейчас задача — любой ценой затормозить эпидемию», — сказала она.
Но в последние недели тон изменился, и, похоже, сегодня власти считают, что именно благодаря коллективному иммунитету шведам удастся победить эпидемию. Мало того, им кажется, что мы, по крайней мере в Стокгольмском регионе, уже сейчас очень близко подошли к этой цели, предполагая, что большинство людей часто даже не замечают, что переболели. «Наши специалисты по моделям считают, что это случится где-то в мае», — сказал главный эпидемиолог Андерс Тегнелль (Anders Tegnell) 16 апреля норвежской NRK.
А 23 апреля заместитель главного эпидемиолога Андерс Валленстен (Anders Wallensten) заявил, что к 1 мая, по расчетам, 26% населения Стокгольма должны переболеть covid-19. Вот почему они считают, что ситуация в Швеции гораздо более радужная, чем в других странах, особенно в том, что касается потенциальной второй волны инфекции осенью. «Риск значительно ниже, поскольку первая волна у нас была более масштабной, — заявил Тегнелль 10 мая, — Точно сказать не могу, но большая часть нашего населения уже переболела и приобрела иммунитет. А в странах, которые очень быстро предприняли жесткие меры, осталось очень людей, которые все еще могут заразиться».
Очень хочется надеяться, что этот прогноз верен, потому что первая волна инфекции у нас была гораздо тяжелее, чем в соседних странах. За вторую неделю мая в Швеции умирало в среднем по 70 человек в день, тогда как в Финляндии — четыре человека в день, в Норвегии — один человек в день и в Дании — шесть человек в день.
Показатели смертности в разных странах — которые поначалу были у всех на одном уровне — тоже свидетельствует о больших различиях.
Проблема в том, что до недавнего времени у нас не хватало качественных тестов на антитела, которые могли бы показать, что человек переболел, а значит, возможно, обзавелся некоторым иммунитетом. В последние недели, однако, уже стали использовать несколько видов опробованных тестов. По всему миру начались исследования, посвященные тому, насколько успела распространиться инфекция.
Цифры оказались удивительными. Во-первых, данные из Уханя, изначального эпицентра эпидемии. Когда протестировали 8,3 тысяч жителя города, из которых 3,6 тысяч были сотрудниками одной из больших больниц, антитела к коронавирусу обнаружились всего у 2-3%, что едва ли свидетельствует о множестве незарегистрированных зараженных (у 0,4% населения города ранее был диагностирован covid-19). Эти данные были представлены в Wall Street Journal 16 апреля, но в научных изданиях они пока не появлялись.
Зато начали публиковать отчеты из других стран. В Нидерландах общее количество умерших на миллион жителей примерно такое же, как в Швеции. Там за две первые недели апреля сделали анализ примерно 7 тысячам донорам крови. Лишь у 2,7% из них обнаружились антитела к вирусу. В самых пострадавших районах страны эта цифра достигла 9,5%.
У подхода, при котором анализы берутся у доноров крови, есть свои преимущества и недостатки, и в прочих исследованиях учитывались также другие группы людей. Например, в Женеве анализ брали у случайным образом отобранных горожан, и антитела обнаружились у 5,5%. В Бельгии, которая пострадала больше всех, с 20 по 26 апреля проанализировали 3,4 тысяч проб крови, которые брали у обычных посетителей поликлиник в разных частях страны. Антитела были лишь у 6%.
Конечно, встает вопрос: о чем свидетельствуют эти цифры? Когда те, у кого есть антитела к вирусу, могли заразиться? Вероятно, не позднее, чем за две или три недели до анализа, ведь на выработку антител в крови нужно время. Поэтому эти данные не отражают текущей ситуации. Но то же самое касается и смертности. Время от начала болезни до смерти от covid-19 в среднем составляет 18 дней, а еще к этому надо прибавить инкубационный период — в среднем пять дней. Так что и количество смертей отражает картину распространения болезни, актуальную несколько недель назад.
На 26 апреля в Бельгии было 619 умерших на миллион жителей — это почти в два раза больше, чем в Швеции сейчас. И все равно антитела нашли лишь у 6% сдавших анализ.
Это мрачные цифры для всех, кто надеется на коллективный иммунитет.
«Коллективный иммунитет не станет решением, — говорит эпидемиолог Пьер ван Дамм (Pierre Van Damme), один из руководителей бельгийского исследования. — Во всей Европе это знают. Эпидемию нужно побеждать другим способом».
Но в Швеции придерживаются иного мнения. Эксперты Управления общественного здравоохранения предсказывали, что коллективный иммунитет сформируется в Стокгольме в середине мая, а профессор математики Том Бриттон (Tom Britton) сейчас рассчитывает, что это произойдет в середине июня. По его словам, будет достаточно, если переболеют 40%.
Другими словами, почти половина стокгольмцев будут заражены уже через месяц?
Мы не знаем, потому что ни одно крупное исследование антител среди шведских гражданах пока не было доведено до конца. Но уже опубликованы несколько небольших работ. И по ним видно, что регион разделился на кластеры.
В некоторых пригородах, компаниях, больницах (например, больнице Дандерюда) доля носителей антител очень большая, а в остальных — очень маленькая. В двух стокгольмских исследованиях, опубликованных в прессе и охвативших по 500 человек каждое, доля носителей антител составила 10 и 7% соответственно, но распределены эти проценты были очень неравномерно. В ближайших пригородах Риссне и Йерва обладателей иммунитета очень много, тогда как во многих районах Стокгольма их не нашлось вовсе.
Хотя это очень ограниченные исследования по сравнению с европейскими, вместе они указывают на то, что до коллективного иммунитета нам еще очень далеко. Технический руководитель ВОЗ Мария ван Керкхове (Maria Van Kerkhove) 11 мая сказала: «Пока что мы видим примерно одинаковую картину: лишь у небольшой доли сдавших анализы есть антитела… Эта цифра составляет от 1 до 10%».
Единственным источником, основанным на масштабных проверках, который в последнее время выделяется на фоне остальных, стал доклад, опубликованный в Нью-Йорке в конце апреля. За два дня в продуктовых магазинах и универмагах там взяли анализ у 1,3 тысяч человек, и антитела обнаружили у 21%. Поскольку исследование проводилось в период, когда жителей Нью-Йорка призывали оставаться дома, возможно, выборка тестируемых была не слишком репрезентативной, а потому показатель получился завышенным. Но даже если цифра и достоверна, все равно ее надо рассматривать в соотношении с количеством умерших в том же городе. На 12 мая в Нью-Йорке в общей сложности от covid-19 умерли 20 237 человек. Это 0,24% от всего населения города. Из горожан старше 75 лет от этого заболевания скончалось почти 2%.
«Во всех странах инфекция распространяется, как лесной пожар, но мы ее не видим, — сказал бывший главный эпидемиолог Швеции и нынешний советник Управления общественного здравоохранения Юхан Гизеке. — Она почти всегда передается от людей без симптомов или со слабыми симптомами тем, у кого тоже будут слабые симптомы».
Чтобы иммунитет появился у 50% населения, согласно данным из Нью-Йорка, умереть должны 0,5%, согласно данным из Бельгии — 0,6% и согласно данным из Уханя — 0,7% населения.
А из граждан старше 75 лет умрут 4% — лишь тогда в Нью-Йорке сформируется коллективный иммунитет.
«Коллективный иммунитет — это сциентизм, а не наука, — сказал профессор Янир Бар-Ям (Yaneer Bar-Yam), эксперт по сложным системам. — Это идея, что мы должны позволить болезни просто убивать людей».
А вот как говорит об этом Майкл Райан (Michael Ryan), эксперт по кризисным ситуациям ВОЗ: «Люди — это не стадо. Такая логика может привести к очень жестокой арифметике, когда в центре внимания стоят не жизни и не страдание людей».
Коллективный иммунитет, возможно, работает, когда мы говорим о ветряной оспе, от которой умирает один из 60 тысяч. Но когда от болезни умирает один из ста, все уже не так хорошо.
Карин Тегмарк Виселль сказала правильные слова, заявив в марте, что «цель — любой ценой затормозить эпидемию».
Во всем мире сейчас ведутся тысячи научных исследований — не только для того, чтобы найти вакцину, но и для того, чтобы разработать новые лекарства и методы лечения covid-19. И они уже дают многообещающие результаты.
Мы очень хорошо знаем об огромном экономическом и психосоциальном влиянии на общество драконовских ограничений. Конечно, это надо принимать во внимание. Но полагаться на будущий коллективный иммунитет нереалистично и опасно.
Мы должны, насколько это возможно, оберегать людей до тех пор, пока не будут оценены результаты многочисленных медицинских экспериментов и пока некоторые из них не начнут применяться.
Важно, чтобы в центре внимания были люди, жизни и человеческие страдания.
Лейф Бьермер (Leif Bjermer), профессор пульмонологии и аллергологии в Университете Лунда
Маркус Карлссон (Marcus Carlsson), доцент математического центра в Университете Лунда
Лена Эйнхорн (Lena Einhorn), доктор вирусологии
Стефан Эйнхорн (Stefan Einhorn), профессор молекулярной онкологии Каролинского института
Эндрю Юинг (Andrew Ewing), профессор молекулярной биологии и химии в Университете Гётеборга
Юнас Фрисен (Jonas Frisén), профессор Каролинского института, специалист по стволовым клеткам
Оке Густафссон (Åke Gustafsson), клинический вирусолог, бывший главный микробиолог и руководитель инфекционного контроля в регионах Йевлеборга и Упсалы
Клаудия Хансон (Claudia Hanson), доцент кафедры глобального здоровья в Каролинском институте
Стефан Хансон (Stefan Hanson), инфекционист, доктор исследований международного здоровья
Тумас Хеднер (Thomas Hedner), профессор клинической фармакологии в Академии Сальгренска и Университете Гётеборга
Улле Исакссон (Olle Isaksson), заслуженный профессор эндокринологии Академии Сальгренска
Андерс Янссон (Anders Jansson), главный врач отделения клинической физиологии в больнице Дандерюда
Бу Лундбэк (Bo Lundbäck), старший профессор клинической эпидемиологии легочных заболеваний в Университете Гётеборга
Оке Лундквист (Åke Lundkvist), профессор вирусологии в Университете Упсалы
Ян Лётвалль (Jan Lötvall), профессор клинической аллергологии в Гётеборгском университете
Андреас Нильссон (Andreas Nilsson), профессор психологии в Университете Гётеборга
Бьёрн Ульсен (Björn Olsen), профессор-инфекционист в Университете Упсалы
Тумас Сандстрём (Thomas Sandström), профессор клинической медицины и общественного здоровья в Университете Умео
Гуннар Стейнек (Gunnar Steineck), профессор клинической онкоэпидемиологии в Академии Сальгренска и Университете Гётеборга
Сесилия Сёдерберг-Ноклер (Cecilia Söderberg-Nauclér), врач, профессор медицинского микробного патогенеза в Каролинском институте, изучает вирусы и человеческий иммунитет
Андерс Вальне (Anders Vahlne), заслуженный профессор клинической вирусологии в Каролинском институте
Андерс Валин (Anders Wahlin), заслуженный профессор гематологии в Университете Умео