В своей недавней статье для Slate Яков Грайр (Jacob Grier) доказывает, что научное обоснование для обширных запретов на курение в общественных местах было ущербным. По мнению Якова, недавнее, более надежное исследование продемонстрировало отсутствие сколько-то значимой пользы от этих законов для здоровья населения. Хотя мнение Якова в том, что касается использованных научных доказательств, не лишено смысла, я считаю, что он делает на основании критики этих доказательств слишком далеко идущие противоположные выводы.
Пассивное курение
На данный момент большинство собранных доказательств свидетельствует о наличии связанных с пассивным курением рисков для здоровья, которые, тем не менее, статистически малы. Обсуждение этого вопроса вращается вокруг значительности вызванного пассивным курением вреда, и лишь немногие сомневаются в том, что такой вред есть. В число этих вредных последствий входят инфаркт, рак легких, инсульт и обострение астмы. В масштабе населения даже небольшие риски приводят к существенному числу добавочных смертей и отрицательных изменений в состоянии здоровья. По оценке CDC (Centers for Disease Control and Prevention — прим. пер.), к примеру, подверженность пассивному курению ежегодно приводит к 34000 добавочных смертей, вызванных проблемами с сердцем.
Возросшее признание угрозы пассивного курения здоровью придало больший политический вес усилиям борцов с курением, приведя за последние 30 лет к культурному сдвигу. В результате, курение было запрещено в большинстве закрытых общественных и в значительной части рабочих мест.
Объективный вопрос, на котором сосредоточился Грайр, — как повлияли эти запреты на изменения в состоянии здоровья населения. Он проводит довольно тщательный анализ соответствующей литературы, хотя, на мой взгляд, его трактовка этой литературы предвзята — в пользу утверждения, которое он пытается доказать. На основании этого анализа Грайр делает вывод, что польза запретов была переоценена, и, быть может, этих выгод не было вовсе.
Вызывает подозрение отсутствие в его обзоре ссылок на Кокрейновский систематический обзор 2016 года, являющийся золотым стандартом для систематических обзоров в доказательной медицине. Этот обновленный в 2016 году обзор приходит к следующему выводу:
«С момента публикации первой версии этого обзора существующие доказательства подкрепляют прежнее заключение о том, что введение законодательного запрета на курение действительно привело к положительным изменениям в состоянии здоровья населения, благодаря меньшей подверженности последнего пассивному курению. Наилучшим доказательством этого является снижение числа диагнозов острого коронарного синдрома. Существует доказательство снизившейся смертности из-за связанных с курением болезней на национальном уровне. Существует неполное доказательство влияния запретов на респираторные и перинатальные изменения в состоянии здоровья, а также на распространение курения и потребления табака».
Другой Кокрейновский обзор от 2016 года свидетельствует о том, что запреты на курение привели к снижению употребления табака и подверженности пассивному курению в медицинских учреждениях и университетах, но не в тюрьмах.
Систематический обзор 2017 года приходит к выводу, что запреты на курение в общественных местах не приводят к увеличению курения дома и действительно вызывают общее снижение курения.
Обзор 2016 года, посвященный детскому здоровью, тоже обнаружил положительные результаты:
«Существует все больше доказательств, свидетельствующих, что положительное влияние на здоровье запретов на курение распространяется и на детей. Помимо защиты детей от табачного дыма в общественных местах, связь между запретом на курение и улучшившимся состоянием здоровья детей может быть вызвана снижением курения во время беременности и меньшей подверженности воздействию табака в домашней среде. Недавние исследования продемонстрировали, что принятие законодательного запрета на курения связано со значительным снижением числа перинатальных смертей, преждевременных родов и обращений в больницу с связи с инфекциями дыхательных путей и астмой среди детей, хотя подобные положительные результаты были получены не во всех исследованиях».
Это — самые свежие обзоры, которые я сумел найти, и, по моему мнению, они достоверно отображают результаты исследования. Грайр представляет в целом иную оценку результатов исследований, сосредоточившись на том факте, что оценка последствий запретов уменьшилась при более строгих и обширных исследованиях.
Это, однако, не должно никого удивлять. В действительности, исследование последствий запрета на курение представляет собой отличный пример общего направления в научных исследованиях, которое я часто здесь обсуждаю. Предварительные исследования продемонстрировали огромную предвзятость в пользу положительных результатов, частично отражая предвзятость исследователей, частично — предвзятость публицистов. Поскольку последующее исследование проводится строже и тщательнее, масштаб результатов обычно уменьшается (это называется эффектом снижения). Этот эффект достаточно постоянен, однако может вызвать подозрение то, что он представлен в отрыве от общего контекста и в связи с какой-то конкретной темой.
Грайр полагает, что положительные последствия запретов снижаются практически до нуля, но я не думаю, что наиболее свежие систематические обзоры подтверждают такое заключение. Положительные результаты, представленные изначально (такие, к примеру, как шестидесятипроцентное снижение числа сердечных приступов), были невероятно велики, однако это не должно устанавливать планку для дальнейших сравнений. Мы должны оценивать положительные результаты исследований независимым образом.
Поскольку мы обсуждали меры по защите здоровья общества, мы должны учитывать уменьшение числа негативных изменений в состоянии здоровья населения, и обзоры демонстрируют, что это уменьшение действительно есть, причем значительное. Достаточно ли оно, чтобы оправдать текущие запреты (или даже расширить их)? Это уже вопрос философии этики, который может быть основан на научных данных, но требует также оценочных суждений.
Этическая сторона запретов на курение
Грайр — либертарианец, признающийся в следующем:
«Почти десятилетия назад я работал в Институте Катона в то время, когда он получил пожертвования от табачных кампаний. Кроме того, во время своей карьеры бармена, я смешивал коктейли на мероприятии 2016 года, организованном Diamond Crown. Работа была неоплачиваемой, но в благодарность я получил хьюмидор и сигару».
Расценивайте это, как хотите. Это не столько критика, сколько указание на тот факт, что Грайр придерживается определенной точки зрения в плане тех ценностей, которые он может считать наиболее важными (к примеру, важность личной свободы).
Я — врач и открыто признаю, что исхожу из другой точки зрения. Для меня курение — враг, и мы должны сделать все, чтобы уменьшить его распространение. Я так же открыто признаю, что терпеть не могу пассивное курение и считаю его нарушением моей собственной личной свободы.
При оценке этичности курения мы должны учитывать культурный и исторический контекст. Курение табака считается дозволенным из-за давней истории его употребления. Представьте себе, что было бы, будь курение изобретено только сейчас, и попытайся какая-то компания внедрить его на рынок. Употребление обсуждаемого продукта несет очевидный вред. Этот продукт увеличивает риск рака легких, сердечных заболеваний, инфаркта и заболеваний дыхательных путей. Те же риски, хоть и в меньшей степени, он увеличивает для подвергшихся его воздействию посторонних людей. Продукт этот также вызывает привыкание, что подрывает свободу воли употребляющего его человека. Употребление этого продукта не имеет никаких положительных эффектов — он применяется в сугубо развлекательных целях.
Как мне кажется, было бы разумно заключить, что такой продукт, попытайся какая-нибудь компания ввести его в употребление сегодня, никогда не прошел бы установленных ограничений и не был бы легализован. Фактически, табак — наследие прошлого, которое мы терпим лишь из-за его давней истории.
На самом деле, вполне разумно было бы добиваться полного запрета табака как вредного и вызывающего привыкание продукта. Против подобного запрета есть два аргумента. Первый заключается в том, что люди имеют право самостоятельно принимать касающиеся их решения такого рода. Второй связан с практическими последствиями запрета, который приведет лишь к появлению черного рынка и множеству затрат на контроль за его исполнением.
Это разумные аргументы, однако стоит учитывать и последствия курения для общества. Кроме того, уже есть прецедент множества законов, защищающих граждан от собственных ошибок — к примеру, обязывающих их пристегиваться за рулем или носить шлем. Цену ошибок других людей мы оплачиваем коллективно, покрывая расходы на их лечение.
Все это должно взвешиваться в сравнении с ущербом, который нанесет запрет личных свобод граждан. Превращение государства в назойливую няньку тоже имеет свои непредвиденные дурные последствия.
Дабы прояснить свою позицию: я не добиваюсь полного запрета, поскольку не считаю его приемлемым в нашей культуре, а также не считаю его практичным. У дееспособного взрослого должно быть разумное право подвергать себя опасности постольку, поскольку он должным образом осведомлен о последствиях и не наносит вреда окружающим. При этом он должен быть готов заплатить цену таких действий — к примеру, повышенные взносы при страховании здоровья.
Помимо полного запрета, существует ряд разумных ограничений, которые могут смягчить вредные последствия курения для здоровья. Кроме того, среди изучающих этику мыслителей принято считать, что негативные права перевешивают позитивные. При прочих равных, право человека «А» на то, чтобы в отношении него что-то не было сделано, перевешивает право человека «Б» на то, чтобы что-то сделать.
На мой взгляд, это значит, что право человека не быть подверженным воздействию табака перевешивает чье-то право на курение. Никто не должен дышать табаком только потому, что желает совершить перелет, поесть в общественном ресторане или находиться на своем рабочем месте. Если вы приняли решение заняться нездоровыми развлечениями, на вас лежит ответственность за то, чтобы этот выбор не был навязан окружающим.
Грайр жалуется на то, что курильщики страдают от все большего общественного клейма. Я бы сказал, что клейму подвержено курение, но не сами курильщики. В любом случае это хорошо: хотя в нашем обществе и не запрещается добровольное нездоровое поведение, мы все равно можем устанавливать его ошибочность и выказывать свое неодобрение. На протяжении десятилетий курение освещалось в положительном свете и представлялось занятием для ярких и интересных людей. Теперь это изменилось, и курение рассматривается как слабость. Это хорошо, и вполне резонно было бы утверждать, что подобный разворот является справедливой компенсацией за предшествующую бесчестную рекламу.
Грайр признает, что запрет на публичное курение стал частью нашей культуры и, вероятнее всего, некуда не денется. Это хорошо. Теперь, когда некурящие привыкли жить без необходимости дышать чужим дымом, вернуть все как прежде будет затруднительно. Я рассматриваю это как исправление несправедливого места курения в культуре прошлого. Курение слишком долго получало слишком большие поблажки только потому, что было частью культуры нашего общества.
Учитывайте еще одно — порядка 70% курильщиков хотят бросить это занятие. Это свидетельствует о степени привыкания, вызываемой табаком. Если они хотят бросить, трудно осуждать законы, которые могут помочь им это сделать или по меньшей мере снизить количество ими выкуренного. В этом отношении даже того, что мы уже сделали, недостаточно.
