С середины 1990-х годов США переживают эпидемию «смертей от безнадежности». Этот термин мы придумали в 2015 году для описания смертельных случаев от передозировки наркотиками, от алкогольной болезни печени и от самоубийств. Неумолимое увеличение количества таких смертей вкупе с ростом смертности от сердечно-сосудистых заболеваний привело к ошеломляющим результатам. Ожидаемая продолжительность жизни у американцев сокращалась три года подряд с 2015 года по 2017 год. Такого не было со времен Первой мировой войны, когда мир охватила пандемия испанского гриппа.
В XX веке Соединенные Штаты занимали ведущие позиции в мире по снижению показателей смертности и по увеличению продолжительности жизни. США принадлежат многие важные открытия и достижения в области здравоохранения, например, снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в результате сокращения числа курильщиков, более частое применение гипотензивных средств, а также снижение детской смертности благодаря созданию отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных. По мере распространения знаний, лекарств и методов лечения начала снижаться смертность и в других местах.
Но сейчас Соединенные Штаты стали лидером, идущим в противоположном направлении. Могут ли американские смерти от отчаяния распространиться на другие развитые страны? С одной стороны, вряд ли. Анализ данных показывает, что ситуация в США уникальна по степени своей безрадостности и мрачности. Если вести речь о смертности от отчаяния, то США в меньшей степени являются законодателем моды и в большей — предостережением. Они подают остальному миру пример того, чего следует избегать. С другой стороны, есть серьезные основания для беспокойства. Смертность от передозировки наркотиками, от алкоголя и от самоубийств уже растет в Австралии, Канаде, Ирландии и Британии. В этих странах лучше система здравоохранения, социального обеспечения, лучше налажен контроль за наркотическими препаратами, чем в США, но их менее образованные граждане точно так же сталкиваются с безжалостными угрозами глобализации, аутсорсинга и автоматизации, которые подрывают образ жизни рабочего класса на всем Западе и способствуют усилению кризиса смертей от отчаяния в США.
Американский недуг
Показатели смертности в США снижались последние три четверти XX века. Но в конце 1990-х этот процесс замедлился, а затем пошел вспять.
Важной причиной сокращения продолжительности жизни является рост смертности в среднем возрасте, то есть от 25 до 64 лет. Все чаще причинами смерти в этом возрасте становятся случайное отравление (почти всегда от передозировки), алкогольная болезнь печени и самоубийства. Передозировка — это самая распространенная из трех причин смерти от безнадежности. В 2017 году от этого скончались 70 000 американцев, а с 2000 года более 700 000. Показатели 2017 года в целом выше, чем количество смертей от СПИДа на пике его роста в 1995 году, и больше, чем количество американцев, погибших во Вьетнаме. А общее количество таких смертей с 2000 года превышает число американцев, погибших в двух мировых войнах. С 1999 года число самоубийств в США увеличилось на треть. Сейчас от самоубийств в Америке погибает больше людей, чем в дорожных авариях. Кроме того, количество самоубийств в два с половиной раза превышает число убийств. В одном только 2017 году было 158 000 смертей от безысходности. Это равноценно тому, как если бы каждый день в течение года с небес на землю падало по три полностью загруженных Боинга-737.
Молодое поколение, то есть родившиеся недавно американцы, сталкиваются с повышенным риском смерти от наркотиков, алкоголя и самоубийства в любом возрасте, чем люди старшего поколения. И показатели смертности в их возрастной категории с годами растут быстрее, чем у старших групп. Такой рост смертности примерно одинаков у мужчин и женщин, хотя базовые показатели у женщин ниже. Женщины реже мужчин кончают жизнь самоубийством, у них реже случается передозировка и смерть от алкоголя.
У афроамериканцев показатели в этом плане до 2013 года были не очень хорошие. Последующий рост смертности у этой категории объясняется отчасти внезапным замедлением прогресса в борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями и быстрым ростом смертности от наркотиков с содержанием фентанила. Это смертельно опасный опиоид, который стали продавать на улицах в 2013 году. До того времени эпидемия смертей от безысходности поражала в основном белых американцев.
Рост смертей от отчаяния приходится почти исключительно на категорию американцев, не имеющих высшего образования. Степень бакалавра стала чем-то вроде оборонительного щита от того, что ведет к росту смертности от наркотиков, алкоголя и суицида. Доля людей среднего возраста с высшим образованием в последние годы мало изменилась, а поэтому на тенденции и закономерности влияют не возможные изменения в типах людей, получающих дипломы. Уже давно возникло поверье, что суицид — это болезнь людей образованных. Соотношение самоубийств среди людей образованных и не очень в США практически одинаково, если мы возьмем возрастную категорию тех, кто родился до 1945 года. Но среди более поздних поколений начинает просматриваться существенная разница. Например, в категории американцев 1970 года рождения уровень самоубийств среди людей без высшего образования в два раза выше, чем у выпускников вузов. У двух третей белых американцев нет степени бакалавра, а это 42% взрослого населения страны. И именно эта группа в наибольшей степени подвержена риску смерти от отчаяния.
Ситуация в других странах
Рост числа смертей от отчаяния отмечается не только в США. Эти три категории смертей присутствуют везде, но в большинстве богатых стран нет тенденции к повышению. Исключение составляют англоязычные страны, где с 2000 года повсюду отмечается небольшой рост, хотя там показатели смертности от отчаяния по-прежнему ниже, чем в США. Ни в одной другой стране нет параллельного роста смертности от отчаяния по всем трем категориям, да и показатели такой смертности очень далеки от американских.
Поучительная картина сложилась в Великобритании. Смертность от безысходности в Англии и Уэльсе устойчиво растет с 1990 года. В 1990-х годах и в первые восемь лет нового века там произошел существенный рост смертности от алкогольной болезни печени, но в последние годы по этому направлению началось снижение. Количество самоубийств с 2000 года увеличилось, но наибольший рост по количеству смертей от отчаяния дает передозировка наркотиками. Смерть от безысходности в среднем возрасте сегодня случается чаще, чем смерть от сердечно-сосудистых заболеваний, которые давно уже входят в число основных убийц. Но, несмотря на такие печальные тенденции, количество смертей от отчаяния в Англии и Уэльсе все еще составляет половину от этого показателя в США. Черным пятном для Соединенного Королевства является Шотландия, где из-за незаконного употребления наркотиков смертность от передозировки почти такая же, как в Америке.
Данные о связи между уровнем образования и смертностью от отчаяния в целом недоступны за пределами США. Однако было проведено несколько исследований, которые указывают на то, что разница в показателях смертности (по всем причинам в совокупности) между людьми с низким и высоким уровнем образования со временем сокращается в целом ряде европейских стран, в том числе в Британии. И в этом большое отличие от того, что в последние годы происходит в Соединенных Штатах. В США число самоубийств настолько выросло, что эта страна ушла далеко от западноевропейских государств и стала намного ближе к странам Восточной Европы и бывшего Советского Союза, где давно уже отмечается высокая смертность от суицида.
Тенденции по ожидаемой продолжительности жизни показывают, как сильно Соединенные Штаты отличаются от других богатых стран. Это поразительно, но продолжительность жизни в 11 странах Европы в 2015 году снизилась. Такое снижение приписывают вакцине от гриппа, которая в тот год слабо воздействовала на вирус, из-за чего умерло много пожилых людей. Даже если не учитывать этот эпизод, прогресс замедляется в целом на континенте. Опять же, особенно слабые показатели у Британии, где рост продолжительности жизни, сохранявшийся долгое время, сегодня замедлился. Эти прискорбные тенденции, как в Британии, так и в большинстве других стран северной Европы в основном объясняются увеличением смертности (или замедлением снижения смертности) среди пожилых людей. В США ситуация резко отличается, потому что там самое большое увеличение смертности по всем причинам приходится на категорию людей среднего возраста, которые уязвимы для роста смертности от отчаяния и для замедления прогресса в лечении сердечно-сосудистых заболеваний. Те американцы, кому за 65, страдают не очень сильно, хотя появились признаки того, что самые молодые люди из когорты престарелых (это те, кому от 65 до 69 лет) сталкиваются с ростом смертности от наркотиков, алкоголя и самоубийств.
Печальная история рабочего класса
Что является причиной смертей от безысходности в США, и могут ли эти причины проявиться в других странах как сейчас, так и в будущем? В США происходит долгосрочное и очень медленное разрушение рабочего класса. Снижение зарплат, а также нехватка хорошей работы ослабили базовые институты жизни рабочего класса, такие как брак, вера и община. Уменьшение количества браков существенно влияет на эпидемию отчаяния среди тех, кто не учился в вузе. С 1980 года по 2018 годы число браков среди сорокалетних сократилось на 50%. Поскольку зарплаты стали ниже, среди малообразованных людей стало меньше бракоспособных. А это привело к усилению новой тенденции серийного внебрачного сожительства, когда человек по очереди живет с несколькими партнерами, не вступая в брак. Большинство необразованных белых матерей рожают детей вне брака, а многие отцы среднего возраста живут отдельно от своих детей, не зная преимуществ стабильной семейной жизни, где все поддерживают друг друга. Такие тенденции среди малообразованных американцев (снижение зарплат, качества и количества рабочих мест, уменьшение числа браков и ослабление общинных уз) являются главными причинами безысходности, что ведет к росту числа самоубийств и вредным привычкам, таким как злоупотребление алкоголем и наркотиками.
Великая рецессия, начавшаяся после финансового кризиса 2008 года, привела к большим бедам в США и других странах. Но не она спровоцировала эпидемию смертей среди американского рабочего класса. Хотя рецессия привела к ухудшению условий жизни многих людей, спровоцировав злобу и раскол в США и Европе, она не является непосредственной причиной смертей от безысходности. Такая смертность начала увеличиваться еще задолго до рецессии. И она продолжила свой рост без каких-либо пауз и после окончания рецессии в 2009 году. Истинные причины этой эпидемии кроются в долговременной неудовлетворенности, которая начала проявляться примерно в 1970 году, когда экономический рост в США замедлился, стало расти неравенство, молодые рабочие начали понимать, что никогда не смогут жить так же хорошо, как их родители, а те, у кого не было высокопрофессиональных навыков, стали еще больше отставать.
В США среднестатистическая зарплата у мужчин не меняется с начала 1970-х годов, хотя ВВП вырос значительно. У мужчин без степени бакалавра зарплаты снижаются почти полвека. Это эхо тенденций, существующих в некоторых европейских странах. Но это не более чем эхо. В некоторых других странах зарплаты в последние 20 лет тоже растут очень медленно или остаются без изменений, например, в Австралии, Канаде, Германии, Италии и Испании. Опять же, ближе всего к США Соединенное Королевство, где средняя зарплата и доходы не растут уже более 10 лет. Это самый долгий период в стране со времен Промышленной революции. Тем не менее, даже британские неурядицы — это лишь бледная тень того, что происходит в США, где зарплаты не повышаются и даже снижаются полвека.
Важное различие между США и Европой состоит в том, что в европейских странах хорошо развита система социальной поддержки, которая помогает ослабить или даже свести на нет самые серьезные последствия от изменений на рынке труда. Например, в Британии с 1994 года по 2015 год доходы нижней десятой части семей увеличивались намного медленнее, чем доходы верхней десятой части. Тем не менее, благодаря механизмам перераспределения, которые работают в британском государстве всеобщего благоденствия, темпы роста семейных доходов после уплаты налогов были примерно одинаковы по всем группам населения. Ничего подобного в США не было и нет, поскольку там система социальной защиты носит более ограниченный характер. Например, в период с 1979 года по 2007 год доходы после уплаты налогов и социальные льготы у нижней пятой части семей выросли на 18%. У категории людей с 80-го по 99-й процент они увеличились на 65%, а у верхнего одного процента — на 275%. За это время система налогообложения и перераспределения стала менее благоприятной для самых бедных американцев.
Кроме того, в Европе нет такого явления, как развал института брака, что мы наблюдаем в США. Да, пары там часто живут вместе, не вступая в брак, но у них сожительство гораздо больше похоже на семейную жизнь. По ту сторону Атлантики намного реже случается серийное сожительство, которое превратилось в повсеместное явление среди малообразованных американских мужчин и женщин. Многие женщины в США рожают детей от разных мужчин, не вступая с ними в брак.
Больше денег, больше проблем
В Америке есть еще один уникальный фактор, который во многом способствует опустошению рынка рабочей силы. Речь идет о колоссальных затратах на систему здравоохранения. Соединенные Штаты тратят на здравоохранение 18% своего ВВП. Второе место по этому показателю среди стран-членов Организации экономического сотрудничества и развития занимает Швейцария, где цифра расходов составляет 12% ВВП. Британия тратит всего 10%, Канада 11%. Но американцы получают мало льгот и привилегий в обмен на такие колоссальные траты. Продолжительность жизни в США ниже, чем в любой другой богатой стране, число заболеваний выше, а миллионы людей не имеют медицинской страховки.
Проблема не в том, что система делает очень мало для здоровья людей, а в том, что она наносит большой вред экономике. Если бы США сократили свои расходы на здравоохранение до уровня Швейцарии, то есть, до 12%, экономия ВВП составила бы 6%, или свыше триллиона долларов в год. Это примерно 8 600 долларов в год на каждое домохозяйство. Такая экономия соответствовала бы 180% американских военных расходов. Столь расточительные траты на здравоохранение — это настоящая раковая опухоль, давшая метастазы по всей экономике. Инвестор Уоррен Баффет сказал, что последствия от этих расходов для американского бизнеса такие же, как от ленточного червя. Эти затраты увеличивают федеральный дефицит, подрывают бюджеты штатов и лишают страну средств на образование и прочие услуги. Американским рабочим сегодня жилось бы намного лучше, если бы им не надо было платить такую огромную дополнительную дань. Да, отрасль здравоохранения создает рабочие места, дает зарплаты медицинским работникам, а также увеличивает доходы и дивиденды акционеров — ведь любая трата для кого-то является доходом. Но те ресурсы, которые поглощает индустрия здравоохранения, можно использовать другими способами, и это будет намного лучше. Деньги можно потратить на совершенствование образования, на научные исследования и разработки, на ремонт автомобильных и железных дорог, мостов и аэропортов.
При такой схеме больше всех проигрывают наименее квалифицированные рабочие. Для богатых стран это уникальный случай, но в США работодатель несет ответственность за медицинское страхование своих сотрудников. Фирмы, где 50 сотрудников и более, должны предлагать им медицинскую страховку. В 2018 году средняя стоимость полиса на семью в год составляла 20 000 долларов. Для работодателя это просто стоимость трудовых затрат, таких как зарплата, и ему безразлично, на что пойдут эти затраты: на зарплату, медицинское страхование или иные льготы и выплаты. Неумолимый рост стоимости здравоохранения неизбежно наносит удар по занятости и росту заработной платы.
Если мы возьмем высококвалифицированного рабочего, который зарабатывает 150 000 долларов в год, то стоимость медицинской страховки для фирмы вполне приемлема, так как составляет лишь малую долю. Но если речь идет о малоквалифицированном рабочем с низкой зарплатой, то здесь расходы на медицинское страхование могут стать помехой для найма. Фирма попытается выяснить, сможет ли она обойтись без такого работника, и удастся ли ей отдать эту работу внешнему подрядчику, ведь в стране множество компаний, поставляющих неквалифицированную рабочую силу. Аутсорсинг быстро развивается и в Европе, а здравоохранение дорожает везде. Но поскольку расходы на здравоохранение в других странах несет не работодатель и там нет привязки к занятости, не существует и непосредственной связи между ростом затрат на здравоохранение с одной стороны, и снижением зарплат и уменьшением количества хороших рабочих мест, с другой. Высокая стоимость здравоохранения не вынуждает канадские и европейские фирмы сокращать рабочие места.
Обеспечение медицинским обслуживанием через работодателя создавало бы меньшую нагрузку, если бы американское здравоохранение не было таким неимоверно дорогим. Когда общество богатеет, ему имеет смысл тратить большую долю национального дохода на увеличение продолжительности жизни и на то, чтобы человек в этой жизни меньше болел. Снижение смертности от рака — это одна из историй успеха современной медицины. Но не все медицинские расходы дают такой результат (многие не приносят результатов вообще), а затраты на систему мешают экономике в целом. Они приводят к снижению заработной платы, к ухудшению ситуации с занятостью, к уменьшению числа браков и семей, и как следствие — к росту смертей от безысходности. В отличие от других богатых стран, в США отсутствует контроль над ценами на новые лекарства и терапевтические процедуры, а американский сектор здравоохранения, включая врачей, изготовителей медицинской техники, больницы и фармацевтические компании, получили колоссальную политическую власть и влияние. У индустрии здравоохранения по пять лоббистов на каждого конгрессмена. В Европе тоже существует лоббизм в интересах компаний из сферы здравоохранения, но по своим масштабам он многократно уступает американскому.
Эпидемия опиатов в США в основном является следствием провалов в регулировании и контроле. Это та среда, где фармацевтические компании обладают большим политическим влиянием. Наряду с ростом смертности с конца 1990-х годов в США отмечается рост заболеваемости. Резко увеличилось число случаев, когда пациенты сообщают о боли, о трудностях в общении, о неспособности работать и об ограниченных возможностях. Фармацевтические компании и дистрибьюторы воспользовались нарастающим отчаянием людей и начали рекламировать и наращивать продажи опиоидных болеутоляющих средств, таких как «Оксиконтин», который является легальным препаратом, одобренным Комиссией по контролю за лекарствами и питательными веществами, хотя по сути дела это настоящий героин. С 1999 года по 2018 год от передозировки назначенными врачами опиоидами скончалось более 200 000 американцев. Видя нарастающий вред, который причиняют такие препараты, врачи стали назначать их намного реже, но это открыло дорогу нелегальным наркотикам: героину из Мексики, а в последнее время фентанилу из Китая, который намного смертоноснее. Эти наркотики наносят большой ущерб и убивают много людей. Но когда с бедами и страданиями сталкивается рабочий класс, когда возникают социальные потрясения, а люди начинают ощущать бессмысленность своего существования, эти наркотики заполняют возникающую пустоту и увеличивают количество смертей, к которым прибавляется смертность от суицида и алкоголя.
Массовое назначение легализованного героина в медицинских целях — это явление, которое нельзя было допускать. Европа этого не допустила. Болеутоляющие средства типа «Оксиконтина» там вполне легальны, но их используют главным образом в больницах как обезболивающее после операции (например, при замене тазобедренных и коленных суставов). В Америке же врачи и стоматологи назначают эти лекарства в таких количествах, что в 2010 году выписанных препаратов хватило бы на месяц всему взрослому населению США. Дистрибьюторы заполонили рынок, и иногда отправляют миллионы таблеток в аптеки маленьких городков и поселков, где всего несколько сотен жителей. Когда Администрация по контролю над соблюдением законов о наркотиках попыталась прекратить эту практику, члены Конгресса оказали давление и добились отстранения агентов, отвечавших за эту работу. А в 2016 году конгресс принял закон, из-за которого контролировать опиоиды стало значительно сложнее. Дочерняя компания фирмы «Джонсон энд Джонсон» (Johnson & Johnson) в середине 1990-х годов выращивала на Тасмании опийный мак, который использовался как сырье для производства опиоидов. Фирма воспользовалась лазейкой в международных правилах по контролю над наркотиками. Лоббисты отразили все попытки Администрация по контролю над соблюдением законов о наркотиках закрыть эту лазейку. Согласно судебным документам, семья Сэклер, владеющая частной компанией «Пердью Фарма» (Purdue Pharma), получила прибыль в размере 11-12 миллиардов долларов от продажи «Оксиконтина» с 1995 года, когда этот препарат был утвержден. Европа, в отличие от Соединенных Штатов, не позволяет фармацевтическим компаниям убивать людей ради денег.
Сдержать эпидемию
Есть целый ряд практических мер, которые помогут сдержать американскую эпидемию смертей от отчаяния и позволят США перестать быть исключением в ряду состоятельных стран. Американской системе здравоохранения нужно такое же ведомство, как Национальный институт охраны здоровья и совершенствования медицинской помощи Великобритании. Этот институт оценивает издержки и выгоды лечения и имеет право запрещать те процедуры, польза от которых не соответствует затратам. Если такого рода ведомство будет регулировать работу американской фармацевтической промышленности, из страны исчезнет опийная зараза.
В целом нерегулируемые рынки здравоохранения не выгодны обществу. Соединенные Штаты должны последовать примеру других богатых стран, сформировав систему всеобщего медицинского страхования и взяв под контроль затраты на здравоохранение путем создания органа, аналогичного британскому институту охраны здоровья. Первое важно, а второе еще важнее. В настоящее время ситуация в США хуже некуда, потому что там государство вмешивается вместо того, чтобы контролировать расходы, создает возможности для манипуляций с целью извлечения прибыли, а это ведет к увеличению затрат и к усилению неравенства.
Корни кризиса смертей от безысходности кроются в отсутствии хорошей работы для малообразованных американцев, что отчасти вызвано глобализацией, аутсорсингом и автоматизацией, а отчасти стоимостью медицинского обслуживания. Потеря работы разрушает общины и уничтожает привычный образ жизни людей. Есть все основания для разработки и реализации государственной политики, которая позволит повысить зарплаты и создаст более универсальную систему социальной защиты.
Капитализм должен служить людям, а не люди должны служить капитализму. Как экономическая система капитализм является невероятно мощной силой прогресса и добра. Соединенным Штатам не нужна фантастическая социалистическая утопия, в которой промышленность принадлежит государству. Америка нуждается в более строгом контроле и регулировании частного сектора, и среди прочего, она должна навести порядок в системе здравоохранения. В других богатых странах существует множество разных способов и методов управления здравоохранением, и любой из них будет лучше той системы, которая сегодня существует в США.
Эпидемия смертей от отчаяния в США не была и не является неизбежной. Но у других богатых стран нет гарантии и иммунитета от этого американского недуга. Пока Соединенные Штаты являются чем-то вроде аномалии среди состоятельных государств, и таким положением они обязаны вполне конкретной политике, мерам и обстоятельствам. Но другие страны тоже могут пойти по стопам Америки. Если на Западе не будут расти зарплаты и увеличится употребление нелегальных наркотиков, в этих странах вполне может проявиться в концентрированном виде та социальная дисфункция, которая поразила США. Рабочий класс в этих странах также сталкивается с негативными последствиями глобализации, аутсорсинга и автоматизации. Та динамика, которая породила американский кризис смертей от безысходности, когда элита благоденствует, а малообразованные рабочие оставлены без внимания, может вызвать похожие по степени своей разрушительности результаты в других богатых странах.
