Интервью с чешским врачом и биохимиком Яном Трнкой (Jan Trnka)
Deník N: Какое у вас первое впечатление от исследования вакцины «Спутник V» в журнале «Ланцет»? Хорошие ли в нем новости?
Ян Трнка: Я бы сказал, что да. Я очень внимательно прочитал исследование, и там есть подробности, которые я не до конца понимаю или которые неясно сформулированы, и понять, что подразумевается, невозможно, поэтому у меня остались несколько вопросов. Однако предварительные результаты выглядят очень достойно в том, что касается безопасности и эффективности.
— Мы еще дойдем до этих вопросов. Но давайте сначала поговорим о предварительных результатах. В публикации они освещаются на той же фазе, что и в случае уже одобренных вакцин?
— Да, они сопоставимы. На третьей фазе клинических испытаний, как правило, подсчитывают, сколько вакцинированных заразились, но пока исследование ведется вслепую, и поэтому неизвестно, кто из них получил действующее вещество, а кто плацебо.
В момент, когда заражается определенное число, а скорее, процент участников (оно точно установлено статистиками), данные можно раскрыть. Тогда можно оценить и подсчитать, сколько людей заразились в каждой из групп, и вывести из этого «предварительную» эффективность вакцины. Тут масса интересных статистических данных, и в случае «Спутника V» процедура такая же, как у других вакцин.
— По предварительным данным, его эффективность достигает 91%, а это много.
— Да. Эффективность высока, но меня это не удивляет.
— Разве? Эффективность значительно выше, чем у вакцины AZD 1222 компании «АстраЗенека», основанной на том же принципе, применении аденовирусного носителя, с той только разницей, что «АстраЗенека» воспользовалась аденовирусом шимпанзе, а русские — аденовирусом людей.
— Но фокус в том, что в российской вакцине применяются два разных вирусных вектора для первой и второй дозы, и это очень умно. Поэтому ее результат не так уж удивляет.
Применение двух типов аденовируса значительно снижает вероятность того, что у вакцинируемого пациента уже есть выработанный иммунитет. К одному аденовирусу он еще может быть, но чтобы встретиться сразу с двумя? Это крайне маловероятно.
— Но «АстраЗенека» обходит эту проблему, воспользовавшись вирусом шимпанзе, потому что им никто не заражен.
— Да, хотя никто не знает, что «принесешь» с собой из зоопарка. Но вообще, конечно, вы правы. Однако «Спутник V» защищается от возможного иммунитета посредством двух вирусов, и это по сравнению с вакциной «АстраЗенека» бонус.
— Какой?
— После первой дозы некоторых вакцин может сформироваться частичный иммунитет к целевому вирусу, но одновременно и к вектору, то есть к его носителю. И в таком случае вторая доза будет менее эффективна.
Кстати, некоторые эксперты этим объясняют тот факт, что «АстраЗенека» показала значительно большую эффективность у группы, которой по ошибке ввели половину первой дозы. Это всего лишь гипотеза, но, возможно, все потому, что благодаря меньшей дозе не сформировался сильный иммунитет к аденовирусному вектору, и поэтому вторая доза доведет иммунитет до максимума. Но когда первую дозу вводили полностью, мог возникнуть иммунитет к вектору, и вторая доза была менее эффективной.
Это только гипотезы, но если это так, то у «Спутника V» есть большое преимущество, раз в каждой из его доз — разный тип аденовируса.
Зависит от того, насколько ты боишься
— Поговорив о возможной выгоде, теперь мы можем остановиться на вопросах, которые остались у вас после прочтения исследования. Вы о них упомянули.
— Одна из вещей, которая не дает мне покоя и которую я не могу себе объяснить, касается того, что из публикации следует: перед введением второй дозы всех участников протестировали на SARS-CoV-2 и все, чей ПЦР-тест оказался позитивным, были исключены из исследования.
Признаюсь, что не могу сказать, какое это могло сказаться на общем показателе эффективности, если его рассчитывали уже после второй дозы.
— Действительно странно. Что касается трех одобренных вакцин, то в исследованиях приводились также данные об их эффективности после первой дозы. Получается, никаких данных о возможной эффективности «Спутника V» после первой дозы нет? И после первой дозы они ничего не гарантируют?
— Нет. Де-факто после первой дозы рассчитывать на какой-то эффект невозможно. Они так решили, и часть данных нам не сообщают.
— Не подозрительно ли это?
— Я бы не стал искать тут обман, но хотел бы объяснений. Я уверен, что если они подадут заявку в Европейское агентство лекарственных средств (по последним данным «ДеникН» пока между агентством и российской стороной ведутся только консультации — прим. авт.), то найдутся эксперты, которые эти данные раскопают, попросят у российской стороны объяснений и выяснят, допускаются ли там искажения или нет.
— Мы затронули проблему достоверности, которая в случае вакцин играет ключевую роль. Для российской вакцины, вероятно, это вдвойне важно, потому что с большой осторожностью к ней относятся даже многих из тех, что с восторгом принимает «западные» вакцины. Россияне долгое время не давали никакой информации, и репутация России в обращении с данными и фактами не идеальна. Российская наука может быть блистательной, но возможные политические намерения нам угадать сложно. Так или иначе данные, описанные в исследовании из «Ланцета», впечатляют, но остается вопрос, насколько достоверно это исследование?
— Это вопрос не совсем ко мне, но я полностью согласен с тем, что признание результатов медицинских исследований, в том числе тех, которые публикуются в таких авторитетных журналах, как «Ланцет», требует доверия. Мы не можем повторить эксперимент и вынуждены верить тому, что цифры правдивы. Это касается и «Пфайзера», и «АстраЗенеки», и «Спутника V». Доверие принципиально.
Я допускаю, что к «Спутнику V» (я абстрагируюсь от политики) доверие было подорвано. Не потому что вакцина плохо сделана, или исследования проводились плохо. Просто они начали вакцинировать раньше, чем получили данные.
«Нам кажется, что вакцина работает, поэтому давайте вакцинировать людей». В Европейском Союзе такое невозможно. Не скажу «никогда», ведь наш премьер Бабиш анонсировал планы закупать за большие деньги лекарства, эффективность которых неизвестна. Например, речь шла о моноклональных антителах.
— Когда я читала исследование, мне бросилось в глаза, что там в отличие от других вакцин меньше группа с палцебо. Всего четверть от общего числа участников.
— С этим связан еще один мой вопрос. В других исследованиях их было примерно один к одному, и тогда подсчитывать проще, а результат яснее. Кроме того, легче проводить сравнения. Я не знаю, почему они выбрали соотношение три к одному, и в тексте это не разъясняется. Возможно, они просто хотели привить как можно больше людей. Но это лишь мое предположение. Сказать трудно.
— Не может ли это искажать результат?
— Похоже, статистические расчеты верны. Я бы не сказал, что они хотели за этим спрятаться. Это не совсем обычно, и тем не менее группа плацебо достаточно большая, около пяти тысяч человек, и поэтому результаты весьма показательны. Но там есть кое-что еще, что кажется мне более проблематичным.
— Что же?
— Из исследования непонятно, как они определяли возможное заражение участников. Про остальные вакцины ясно написано, что участники вели, например, электронный дневник, каждый день измеряли температуру, проходили тесты. Тут же нам говорят только то, что были «объединены базы данных». Тогда я не понимаю, как они узнали, что кто-то заболел. Не понятно. Предполагаю, что у Европейского агентства лекарственных средств возникнет тот же вопрос.
— Непрозрачность данных о заболевших участниках, как мне кажется, — довольно серьезный вопрос.
— Конечно. Если из исследования после второй дозы исключили позитивных, это странно. Ну ладно. Если у них всего четверть добровольцев с плацебо, ладно. Но если у них куда-то подевались заболевшие, то это уже хуже. Хотя, возможно, они просто плохо описали ситуацию.
— Мы снова подходим к вопросу доверия. Если бы вы всерьез боялись заразиться covid-19, боялись за свою жизнь; если бы вам было 50 — 70 лет, а еще у вас был бы диабет, решились бы вы после прочтения этого исследования сделать прививку «Спутником V» еще до одобрения Европейским агентством лекарственных средств?
— Не знаю. Слишком каверзный и гипотетический вопрос. Наверное, все зависело бы от того, насколько я боюсь.
Похоже, вакцина безопасна. Мы говорим о 15 тысячах человек, которые ее получили, а частота побочных эффектов — если верить, что о них честно написали — сопоставима с «АстраЗенека». Эффективность выглядит отлично.
Но как врач я утверждаю, что пока вакцину не одобрил регулятор, я ни в коем случае никому ее не рекомендую. Хотя если бы мне грозила смерть, я бы ею привился. Но сам, по собственную ответственность. Рекомендовать ее я никому не могу.
Вообще не стоит обходить регулятора. Всегда могут появиться вещи, которых в исследовании не описано. Сколько раз уже бывало, что из-за ошибок в ходе производства в препараты попадали, например, бактерии, и десятки людей умирали от инфекции. Процесс одобрения — принципиальная составляющая на пути вакцины к людям.
Не пускаться в одиночное плаванье
— Бывший министр здравоохранения Чехии Роман Примула полагает, что «Спутник V» нужно заказать у россиян еще до его одобрения или отдать его на рассмотрение чешскому регулятору. Так поступила Венгрия.
— Вы не подталкиваете меня к резким заявлениям?
— Нет, отнюдь. Более того, я поддерживаю любую безопасную и эффективную вакцину! Несмотря на политику…
— Я придерживаюсь такого же мнения. Скажу, пожалуй, так: одна голова хорошо, а много — лучше. В Европейском агентстве лекарственных средств собраны специалисты со всего Европейского Союза, и они могут больше, чем пара, пусть даже самых способных и квалифицированных, специалистов из Государственного управления по контролю лекарств Чешской Республики. Я уверен, что они хорошо знают свое дело, но когда людей больше, ошибку или недочет найти проще.
Что касается заказа вакцины в обход ЕС, то как только страны Европейского Союза начнут конкурировать друг с другом за вакцину, мы только потеряем. Нам никогда не заплатить больше остальных. Мы как раз выгодно пользуемся тем, что в качестве партнера выступает Европейский Союз как единое целое. Я бы не советовал пускаться в одиночное плаванье. Кроме того, стоит вопрос производства.
— Способна ли Россия быстро произвести миллионы доз вакцины желаемого качества?
— Вопрос. Мы видим, что транснациональные гиганты столкнулись с проблемами при производстве. Возможно, следует приостановить действие патентов и начать производить вакцину где только можно. Я — «за». Но это другой вопрос.
Ни у одной страны, ни у одной компании нет таких производственных мощностей, чтобы произвести вакцину для всего земного шара за несколько месяцев. Россия не исключение. Кроме того, Россия, как и Китай, пользуется вакциной в рамках своей «медикаментозной дипломатии» в интересах внешней политики. Россия предлагает вакцину всем, включая многолюдную Индию, но способна ли она выполнить свои обязательства и произвести достаточно?
Ситуация в России мне неизвестна, и я не знаю, какие у них там возможности. Это вне моего поля зрения. Если «Спутник V» одобрят как безопасную и эффективную вакцину, я буду рад. Если его начнут применять, я буду тоже рад. Но я не верю, что после одобрения «Спутника V» вакцина вдруг появится для всех.
— Я бы хотела остановиться еще на одной вещи. В клинических испытаниях «АстраЗенеки» процент участников старше 65 лет был совсем незначительным. В случае «Спутника V» группа 60+ составляла десять процентов. Это тоже немного.
— Нет. Средний возраст в этой группе составлял 65,7 лет, то есть большинству было под 70 лет. Но у «Пфайзера» и «Модерны» было то же самое. Найти пожилых людей для клинических испытаний непросто.
— Видите, а я со своей дилетантской точкой зрения думала, что те, кто входит в группу риска, сами ринутся участвовать в исследовании. Но, наверное, это наивные представления?
— С точки зрения психологии это, наверное, так, но на практике все иначе. Быть участником подобного исследования — значит прийти и сначала прочитать 20 страниц информированного согласия, сдать несколько анализов, заполнить анкету, а потом прийти на первую вакцинацию. После снова пройти осмотр и сдать анализы, вести дневник, измерять температуру и так далее. В общем, масса дел, и мало кто, кому под 80, готов на такое.
— Но в таком случае можно только предполагать, насколько вакцина эффективна для пожилых людей, то есть для тех, для кого она приоритетна.
— Исходя из доступных данных от частных лиц, можно сказать, что вакцина для людей 70+ почти точно менее эффективна.
— Это обусловлено тем, что иммунная система пожилого организма реагирует медленнее и менее интенсивно?
— Именно так. Иммунитет будет точно реагировать слабее. Вопрос насколько. Если на десять процентов слабее, то для большинства вакцин это все равно хороший результат (тогда эффективность не 90, а 80%). Но «АстраЗенека» едва превысила эту границу. Если эффективность для пожилых людей снизится на 50%, то это уже проблема. Посмотрим. Все станет понятно, когда будет привито больше пожилых.
