В течение почти двух недель список стран, где ежедневно фиксируется наибольшее число новых случаев заражения covid-19, возглавляют Соединенные Штаты, Россия и Бразилия. У этого есть вполне разумное объяснение: эти три страны входят в первую десятку самых густонаселенных стран мира, население каждой из них превышает 125 миллионов человек, и в каждой из них есть крупные города, где проживает огромное количество людей. Более того, для всех этих трех стран были характерны неорганизованность и неверие на ранних этапах распространения болезни.
Между тем есть один момент, который отличает Россию от двух других стран. К понедельнику 11 мая, в Соединенных Штатах, где пандемия бушует уже почти два месяца, уровень смертности от covid-19 составила 6%, о чем сообщают эксперты университета Джона Хопкинса. В Бразилии, которая борется с распространением коронавируса уже месяц, уровень смертности достиг почти 7%. А в некоторых странах Европы, включая Италию, Францию, Испанию, Бельгию и Соединенное Королевство, уровень смертности превысил 10%.
Между тем в России, куда пандемия нагрянула в то же время, что и в Бразилию, уровень смертности от коронавируса составляет менее 1%. Как такое может быть?
Доктор Елена Малинникова, главный внештатный специалист по инфекционным болезням Минздрава России, объяснила это просто: такой низкий уровень смертности обусловлен своевременной диагностикой, а также тем, что россияне как правило обращаются к врачам сразу после появления симптомов.
Российские журналисты пишут, что более 60% всех выявленных случаев заражения по стране были зафиксированы в Москве, где живет более молодое и более здоровое население, нежели в сельских районах.
Какими бы ни были причины, такой чрезвычайно низкий уровень смертности в России стал большой неожиданностью. Поэтому я сравнил различные факторы, чтобы попытаться понять, что на самом деле происходит в России.
Разница в количестве проводимых тестов в России и Бразилии огромна. Малинникова и российские власти, должно быть, очень гордятся этим. К моменту написания этой статьи в России тестировались 40 995 человек на миллион населения. Тем временем в Бразилии этот показатель составляет всего 3459 человек на миллион населения. (Для сравнения в Соединенных Штатах он составляет 30 937 человек на миллион населения.)
Как мы видели в Швейцарии, Германии и других странах, где проводится много тестов, уровень смертности остается таким низким, потому что множество случаев заражения выявляются на ранних этапах и не успевают перерасти в тяжелую форму, хотя на пике эпидемии в Германии уровень смертности от коронавируса вырос с менее чем 0,5% до 4,5%.
Возможно, огромная разница в количестве проводимых тестов является основной причиной такого значительного разрыва в уровнях смертности от коронавируса. Однако есть и другие факторы, которые повышают риск смерти от covid-19, включая мужской пол, преклонный возраст, заболевания сердца, хронические легочные заболевания, диабет и ожирение. Стоит отметить, что в России наблюдается высокий уровень распространения этих сопутствующих заболеваний, особенно среди мужчин.
К несчастью, ни Россия, ни Бразилия, не публикуют подробную информацию касательно возраста и пола скончавшихся от коронавирусной инфекции, хотя в конце апреля Бразилия все же сообщила о том, что 59% скончавшихся от коронавирусной инфекции были мужчинами. Между тем, по данным Всемирного банка, 15% российского населения — это люди в возрасте 65 лет и старше. В Бразилии этот показатель равен 9%, а в Соединенных Штатах — 16%. В соответствии с этим показателем смертность от covid-19 в Бразилии должна быть ниже, чем в России.
Кроме того, сердечные заболевания распространены в России гораздо шире, чем в Бразилии. Согласно одному новому исследованию, в России фиксируется как минимум в два раза больше случаев осложнений от заболеваний сердечно-сосудистой системы, нежели в Бразилии. Это еще одна причина, по которой в уровень смертности от Covid-19 в России должен быть выше, чем в Бразилии.
По России и Бразилии нет четкой статистики хронических легочных заболеваний. Однако курение, являющееся главной причиной заболеваний легких, более широко распространено в России (57% мужчин и 23% женщин), нежели в Бразилии (17% мужчин и 10% женщин). Между тем уровень смертности от заболеваний легких в России ниже (14,5 на каждые 100 тысяч населения), чем в Бразилии (26,6 на каждые 100 тысяч населения).
В Бразилии диабет встречается почти в два раза чаще (10%), чем в России (6%), а уровень ожирения населения в этих двух странах примерно одинаковый: в 2016 году Россия занимала 70-е место в мире с показателем в 23%, а Бразилия была на 82 месте с показателем в 22%. (Между тем Соединенные Штаты занимают 12-е место в этом рейтинге, а уровень ожирения населения в этой стране составляет 36%).
Таким образом, известные и измеримые факторы риска указывают на то, что уровень смертности от коронавируса в России должен быть как минимум сопоставимым или даже более высоким, нежели в Бразилии.
Итак, права ли доктор Малинникова? Действительно ли такая разница в уровне смертности может объясняться масштабами тестирования и более высоким уровнем российской системы здравоохранения?
Возможно, однако, и вероятно, что есть и другие способы объяснить такую разницу. К примеру, мы не знаем, как в России фиксируются смерти от коронавирусной инфекции. Если пациент с заболеванием сердечно-сосудистой системы умирает от covid-19, какая из этих двух болезней будет записана в графе «причина смерти»? Насколько быстро в Москву поступает информация из сельских районов, где смертность от коронавируса может быть гораздо выше, учитывая более высокий уровень распространения сопутствующих заболеваний?
А как насчет смертей в домах престарелых? Включают ли их в категорию смертей от covid-19, даже если тесты не проводились? Как в Соединенных Штатах и других странах, точная классификация смертей, вызванных covid-19, является крайне важным моментом для нашего понимания особенностей этой болезни и эффективности наших попыток ее контролировать. Однако точно определить, от чего именно умер человек, зачастую бывает очень сложно.
Болезни не развиваются независимо друг от друга. У человека, страдающего заболеванием сердечно-сосудистой системы, пневмония будет протекать тяжелее, чем у того, у кого нет заболеваний сердца. Но, если этот человек умрет, какова будет истинная причина его смерти? Вполне возможно, человек умирает от сочетания этих двух болезней, а не от какой-то из них в отдельности.
В свою очередь это значит, что в графе «причина смерти» можно одинаково обоснованно указать как одно заболевание, так и другое, при этом не погрешив против истины. А в случае с таким заболеванием, как covid-19, с которым связана очень высокая политическая напряженность во многих странах, эта лазейка (и желание ей воспользоваться) вызывает в памяти известное высказывание, которое часто приписывают Иосифу Сталину, хотя никто точно не знает, действительно ли он сказал это: «Неважно, кто голосует, важно — кто и как голоса считает».
Другими словами, уровень смертности от covid-19 в России и других странах обуславливается не тем определением, о котором международное сообщество договорилось, а тактикой властей, которые эти данные публикуют. В очередной раз нашему пониманию особенностей covid-19 может препятствовать новая неопределенность, которая является абсолютно немедицинской по своей природе и которая целиком и полностью представляет собой продукт политических расчетов.
Кент Сепковиц — медицинский аналитик CNN, врач и эксперт по санитарно-эпидемиологическому контролю в Мемориальном онкологическом центре имени Слоуна-Кеттеринга в Нью-Йорке.
