Грохоча мимо 50-летних автомобилей «Лада» и грузовиков советских времен, автомобиль сворачивает с четырехполосного шоссе на заросшую, усеянную выбоинами дорогу. Наркологический диспансер спрятан в парке Краматорска, города на востоке Украины с более 150 тысячами жителей. Наркологическая больница больше похожа на бункер: мятно-зеленые осыпающиеся стены, внутри — неоновый свет, со стен и лестниц отваливается штукатурка. Это что-то вроде блокпоста украинской системы здравоохранения, а Наталья Николаева — пограничник. Врач в серебристых туфлях дежурит за письменным столом на первом этаже, ее белый халат украшает жемчужное ожерелье. Каждое утро Николаева стоит здесь за зарплату в несколько сотен евро, распределяет метадон по кружкам и выдает пациентам, которые уже с восьми часов стоят в очереди, чтобы облегчить свой абстинентный синдром.
Все 85 приписанных к клинике пациентов зависимы уже многие годы, в основном — от опиатов. Каждый третий инфицирован ВИЧ. Против этого здесь тоже есть средство: инфицированные получают спасительные антиретровирусные препараты, подавляющие болезнь. «Это лишь вершина айсберга», — говорит Николаева. Лист ожидания для того, чтобы попасть в заместительную программу для зависимых от опиатов, очень длинный, о многих нуждающихся медики ничего не знают — и наоборот. По данным сотрудников диспансера, только в Краматорске примерно десять тысяч человек зависимы от тяжелых наркотиков. Доступность наркотиков привела к тому, что Украина — наряду с Россией — имеет самое большое количество носителей ВИЧ в Восточной Европе и Центральной Азии. В этих условиях вновь все более широко распространяется туберкулез. В отличие от ВИЧ, лекарства от туберкулеза часто не помогают.
Дмитрий Волков входит в маленький кабинет. 40-летний бледный мужчина с изможденным лицом и в красной шапке делает глоток метадона и начинает рассказывать о своей наркоманской жизни. Долгое время он начинал день с того, что нападал на незнакомцев на улицах, чтобы свести концы с концами. Он наркозависим еще с 1990-х годов, ВИЧ-положителен, неоднократно сидел в тюрьме. «Там я заразился еще и туберкулезом».
Известная ранее как чахотка и «белая смерть», болезнь крайне ослабила его организм. Сегодня он уже не может заниматься физически тяжелой работой. Он живет на пенсию по инвалидности, которая составляет примерно 60 евро в месяц.
Многие прерывают лечение, потому что чувствуют себя здоровыми. Это роковая ошибка
При этом Волкову еще повезло. Он — носитель простой формы возбудителя туберкулеза. Хотя бактерии и атаковали его легкие, но их удалось обезвредить многомесячным курсом приема антибиотиков. Само лечение неосложненной формы туберкулеза полно трудностей, пациентам в течение шести месяцев приходится ежедневно принимать лекарства, иногда — с сильными побочными эффектами. Однако сейчас врачи столкнулись с тем, что каждое четвертое новое заражение туберкулезом на Украине больше не поддается лечению обычными антибиотиками. Такие мультирезистентные штаммы бактерий выработали устойчивость против сразу нескольких действующих веществ. Лечение мультирезистентного туберкулеза несравнимо дороже и сложнее, терапия длится до 20 месяцев. Особенно легко возбудители справляются с лекарствами, когда иммунная система ослаблена, например, ВИЧ-инфекцией.
У распространения возбудителей в регионе есть и политическая причина. Вот уже почти пять лет пророссийские сепаратисты держат под контролем восток Украины. За время конфликта погибли почти 10 тысяч человек, по-прежнему ведутся эпизодические бои. В Краматорске можно увидеть армейские автомобили с тяжелым вооружением и солдатами, отъезжающие на «линию соприкосновения» с сепаратистами, которая проходит в нескольких десятках километров к юго-востоку. В другом направлении вот уже несколько лет идут беженцы за здоровьем.
Дмитрий Волков — один из них, он родом из маленького городка к востоку от линии фронта. После прихода к власти сепаратистов врачи, как могли, еще на протяжении года поддерживали местную программу для наркоманов и ВИЧ-инфицированных. «Неожиданно лекарства закончились», — говорит Волков. Кроме того, постоянные рвутся бомбы. «Мне было очень страшно». Сейчас он живет в Краматорске. Другой пациент рассказывает, что ежедневно ездит с одной стороны на другую. Сегодня ему потребовалось четыре часа, два часа — только на переход границы. Тысячи людей бежали, спасая свое здоровье.
Трудно оценить, как выглядит ситуация для оставшихся. Организация «Врачи без границ» два года назад запустила антитуберкулезную программу в самопровозглашенной Донецкой Народной Республике. Руководители сепаратистов обвинили организацию в шпионаже и лишили ее аккредитации, в знак протеста помощники отступили. Достоверных данных о распространении туберкулеза или ВИЧ-инфекции в Луганске, второй самопровозглашенной народной республике, нет. Благотворительные организации в Киеве сообщают о плохой обстановке вдоль границы, где проходит линия фронта. Поскольку местные женщины практически не имеют возможности легального заработка, в антисанитарных условиях возник огромный рынок проституции.
Именно на лечение крайне резистентной, самой опасной, формы туберкулеза оказывает особенное влияние конфликт между Россией и Украиной. В то время как возбудитель продолжает развиваться, врачи в основном борются против него теми же антибиотиками, что и 50 лет назад. Недавно на рынке появились два новых вещества — бедаквилин и деламанид, которые повышают шансы на выздоровление при сложных мультирезистентных формах туберкулеза. Когда в Белоруссии медикам из организации «Врачи без границ» удалось вылечить пациента с крайне резистентным туберкулезом, организация отметила это как определенный рубеж. Но на Украине медикаменты не продаются по политическим причинам. Janssen и Otsuka, производители действующих веществ, выдали лицензию на продажу на Украине российским фармконцернам Фармстандарт и Р-фарм. Но россиянам с начала конфликта на Украине больше нельзя вести там бизнес, в результате чего у местных врачей нет доступа к новым лекарствам. На запрос компания Otsuka сообщила, что работает над проблемой. В следующем году японская компания собирается предложить вещество отдельно украинскому рынку.
Ежегодно туберкулезом заболевают десять миллионов человек по всему миру, 1,7 миллиона умирают
Но проблема шире, чем вопрос об этих двух отдельных веществах. «Существует огромная нехватка новых препаратов от туберкулеза», — говорит врач из Киева Юрий Варченко. Для фармкомпаний эта болезнь недостаточно интересна с финансовой точки зрения, чтобы проводить в этой сфере исследования. Учитывая масштабы эпидемии, это может показаться парадоксальным, ведь в мире ежегодно заражаются туберкулезом свыше десяти миллионов человек, а 1,7 миллиона от него умирают. Но, помимо Восточной Европы и России, больные живут в трущобах Индии, Пакистана или Южной Африки. Неплатежеспособная клиентура. «Рынок в этой проблеме просто не заинтересован», — говорит Варченко. К этому сбою рыночного механизма добавляется добрая порция невежества, ведь уже в середине XX века многие эпидемиологи ошибочно посчитали возбудителя побежденным.
Этот просчет касается и более обеспеченных стран. В Германии число новых случаев заражения туберкулезом несколько возросло за прошлый год, согласно данным института Роберта Коха: в общей сложности — на 5,9 тысячи случаев в 2016 году. Ежегодно в Германии врачи диагностируют более 100 случаев мультирезистентной формы туберкулеза.
«Это по-прежнему очень редкие случаи», — говорит Торстен Бауэр (Torsten Bauer), главврач клиники заболеваний легких Heckeshorn в Берлине, руководящий одним из крупнейших центров лечения туберкулеза в Германии. Но когда ставится такой диагноз, лечение часто оказывается очень сложным и длительным. «Лечение мультирезистентной формы туберкулеза — это процесс управления побочными эффектами», — говорит Бауэр. Антибиотики приводят к постоянной тошноте, они перегружают печень и почки. У пациентов могут начаться проблемы со зрением и слухом, может нарушиться чувство равновесия. При приеме пяти-шести препаратов пока еще сложно предсказать результат их взаимодействия. Нередко лишь благодаря молодому возрасту пациенты вообще выдерживают такое количество антибиотиков.
Почти все пациенты Бауэра с резистентным туберкулезом родом из бывшего СНГ. Медик называет это явление Health-seeking migration — миграция по состоянию здоровья. Часто оказывается уже слишком поздно. «Недавно у нас умерла молодая мать», — говорит Бауэр. Когда она пришла, ее легкие были уже практически полностью уничтожены. Он лечил эту женщину четыре года, за это время оба ее ребенка пошли в школу. А теперь им пришлось видеть похороны своей матери.
«Нам нужна более ранняя диагностика, новые лекарства и доработанные вакцины», — говорит Штефан Кауфман (Stefan Kaufmann), директор научно-исследовательского института имени Макса Планка, десятилетиями занимающийся исследованиями возбудителей туберкулеза. Только тогда туберкулез может быть локализован. Кауфман считает, что только для исследований необходимо ежегодное финансирование в размере двух миллиардов евро — в четыре раза больше, чем сегодня. Срочно нужна новая вакцина. Разработанные десятилетия назад вакцины давно уже не дают никакой защиты. В настоящее время сам Кауфман запускает третью фазу исследований в Индии. В следующем году там вакцинируют 2 тысячи взрослых для тестирования разработанного в институте действующего вещества. Ведь примерно в 15% случаев у считающихся уже излеченными пациентов заболевание потом вспыхивает снова, и часто — в более тяжелой форме. «Именно эти пациенты будут сейчас вакцинированы», — говорит Кауфман. Он рассчитывает получить первые результаты в 2019 году. Если это удастся, «это был бы первый успех вакцины».
