Две недели назад национальные и мировые службы здравоохранения — а также диванные эксперты и обеспокоенные граждане, исполненные благих намерений, — предупреждали всех, кого тревожило распространение вируса Covid-19, о необходимости избегать приема ибупрофена. Теперь, столкнувшись с противоречивыми данными по этому поводу, они отказались от своих заявлений.
Однако начавшаяся в сети истерия вокруг того, насколько безопасно применять это жаропонижающее средство, и то количество внимания, которое люди уделили заявлению о том, что его применение может быть опасным, имеют большое значение. Они помогают нам понять, как люди защищают себя в условиях текущей пандемии и как мы воспринимаем связанные с ней новости.
Службы и агентства здравоохранения умоляют людей, считающих себя больными, оставаться дома, если только их симптомы не являются достаточно тяжелыми для госпитализации — и тот факт, что они, по сути, разрешают людям использовать те лекарства, которые уже есть дома, вместо того чтобы заставлять людей идти в аптеку, является весьма существенным компромиссом. Кроме того, ученые, которые исследуют ацетаминофен [парацетамол] — лекарство, которое некоторое время считалось единственным жаропонижающим средством, подходящим при коронавирусной инфекции, — предупреждают, что его применение тоже связано с определенными рисками.
Тот факт, что совет не использовать ибупрофен вообще получил такое широкое распространение, — это пример того, как изначально хорошие намерения искажаются из-за предубеждений и, возможно, дезинформации. Он демонстрирует, как напряжение, вызываемое глобальной пандемией, способствует распространению неполной и даже вредоносной информации, когда ради спасения люди готовы применять любые средства, имеющиеся в их распоряжении.
Фермент АПФ2 способствует тому, что коронавирус прикрепляется к рецепторам на поверхности клеток и проникает в них, где затем начинает самовоспроизводиться. Высокое кровяное давление и диабет лечат при помощи лекарств, подавляющих воспаление, которые называются ингибиторами АПФ. И парадоксальным образом эти ингибиторы АПФ вызывают повышение уровня АПФ2. По мнению авторов письма, именно здесь может скрываться возможное объяснение того, что пациенты, страдающие хроническими заболеваниями, чаще заражаются Covid-19.
И тут в этой истории возник ибупрофен. Это безрецептурное лекарство не просто снимает жар. Оно также уменьшает воспаление (оно принадлежит к классу препаратов, которые называются нестероидными противовоспалительными средствами). Поэтому, как и в случае с противовоспалительными препаратами, которые получают пациенты с хроническими заболеваниями, ибупрофен может вызывать рост уровня АПФ2.
Информация, изложенная в этом письме, носила гипотетический характер. Но спустя три дня после его публикации Министерство здравоохранения Франции выступило с предупреждением о необходимости воздержаться от применения ибупрофена для снижения температуры у людей с подтвержденным Covid-19, сославшись на «серьезные побочные эффекты», возникшие в «предполагаемых или подтвержденных случаях». В тот же день министр здравоохранения Франции Оливье Веран (Olivier Véran) — врач — опубликовал в твиттере совет избегать ибупрофена и других противовоспалительных препаратов, потому что они могут оказаться усугубляющим ситуацию фактором при заражении Covid-19. Он рекомендовал людям с высокой температурой принимать парацетамол — европейское непатентованное наименование ацетаминофена, — но при этом не привел никаких аргументов, которые могли бы обосновать эту рекомендацию. Между тем его совет быстро разнесся по всему миру — его опубликовали СМИ во многих странах, от Соединенных Штатов до Соединенного Королевства, от Израиля до Сингапура и Новой Зеландии.
Трудно точно сказать, откуда у министерства взялась эта информация, а также был ли последующий ее пересказ средствами массовой информации точным, могли ли на него повлиять какие-то другие данные или же он вообще был фейковым. Официальные сообщения французского министерства здравоохранения об ибупрофене не связаны ни с какими клиническими случаями. Позже в тот же день французские СМИ сообщили, что министерство получило информацию от неназванных врачей, рассказавших о нескольких умерших от коронавируса молодых людях, которые принимали «большие дозы» нестероидных противовоспалительных средств. (Позже французская пресса назвала имена нескольких погибших, в смерти которых ибупрофен, возможно, сыграл какую-то роль, таких как самая молодая жертва Covid-19 во Франции, 28-летний молодой человек, который скончался в воскресенье и который, по некоторым данным, принимал ибупрофен в качестве обезболивающего после операции.) Однако сразу же после заявления Верана фактчекеры BBC стали находить фейковые истории о людях, заразившихся Covid-19 и умерших из-за приема ибупрофена, которые циркулировали в твиттере, Фейсбуке и Вотсапе, — во всех этих историях упоминались «четыре молодых человека» в различных странах.
Однако в этом всеобщем стремлении заклеймить ибупрофен многие совершенно упустили из виду тот факт, что Франция уже некоторое время занимается переоценкой эффектов нестероидных противовоспалительных средств, подводя французских медиков к тому, чтобы относиться к препаратам этой группы с подозрением. В 2018 году французское агентство по безопасности лекарственных средств инициировало исследование, чтобы проверить, могут ли ибупрофен и другие подобные препараты вызывать непредвиденные осложнения при бактериальных инфекциях.
Прием ибупрофена несет в себе некоторые риски. Передозировка может повредить почки у пациентов из групп риска. Но в апреле 2019 года это агентство сообщило, что с 2000 по 2018 год во Франции было зафиксировано почти 400 случаев тяжелых кожных инфекций, воспалительных процессов в мозге и сепсиса, которые развились спустя несколько дней после приема ибупрофена вместе с антибиотиками. Это предупреждение оказалось чем-то уникальным для Министерства здравоохранения Франции. В соответствии с этим предупреждением в январе французское агентство по контролю безопасности лекарств ввело ограничения на продажи ибупрофена и парацетамола в аптеках, заставив убрать их с витрин и потребовав, чтобы перед приобретением покупатели обсуждали особенности приема тих препаратов с фармацевтами.
В приступе паники вокруг распространения Covid-19 органы здравоохранения некоторых стран поддержали совет французов, а другие выступили против него. В конце прошлой недели Европейское агентство по лекарственным средствам и Всемирная организация здравоохранения попытались притушить всеобщую истерику. Обе организации вмешались в ситуацию и заявили, что нет никаких причин отказываться от приема ибупрофена, если вы проходите лечение от Covid-19 дома.
Истерика вокруг ибупрофена вызвала у исследователей и врачей негодование — из-за той тревоги, которую она внушала людям, и без того напуганным этим вирусом, а также из-за очевидного отсутствия каких-либо объективных данных. В конце концов, опубликованная в журнале Lancet статья представляла собой то, что мы называем комментариями. В отличие от научных статей, такие публикации не рецензируются. «Комментарий значит, что это всего лишь наше мнение, — сказала Крутика Куппалли (Krutika Kuppalli), врач-инфекционист из Калифорнии, специализирующийся на вопросах биологической безопасности в Центре безопасности в области здравоохранения Джона Хопкинса (Hopkins Center for Health Security). — Это вовсе не значит, что есть какие-то медицинские данные. Я не думаю, что существует какая-то литература на эту тему».
Это является проблемой именно потому, что напуганные люди начинают искать источники авторитетной информации, а также способы максимально себя обезопасить. Вспомните, к примеру, с каким остервенением люди ухватились за противомалярийный препарат гидроксихлорохин, который расхваливали (правда, с разной степенью веры) Илон Маск и президент Дональд Трамп. Пациенты, которые принимают его для лечения волчанки и других аутоиммунных заболеваний теперь жалуются на его дефицит, а одна супружеская пара из Аризоны даже отравилась — один из супругов скончался, — приняв разновидность этого препарата, которую производят для выведения паразитов, атакующих аквариумных рыбок.
Когда эпидемиологи пытаются быть осторожными, проводя линии между феноменами и заболеваниями, они обычно говорят, что нечто представляет собой «взаимосвязь», а не «причинно-следственную связь». Другими словами, если два каких-то события произошли в одно время, это вовсе не значит, что между ними есть прочная связь. Между тем, на данном этапе мы не можем говорить даже о том, что между приемом ибупрофена и тяжелым течением коронавирусной инфекции вообще есть «взаимосвязь», потому что пока не было обнаружено никаких статистических соотношений.
В действительности вполне может быть, что ибупрофен не оказывает вообще никакого влияния на течение коронавирусной инфекции независимо от того, влияет он на выработку АПФ2 или нет. Хотя этот фермент действительно позволяет вирусу проникать в клетки легких, он не играет никакой роли в том, насколько гладко и быстро идет процесс репликации вируса и насколько эффективно он высвобождает дочерние вирионы, которые по мере роста их числа усугубляют болезнь.
«АПФ2 — это однозначно не единственный фактор, который определяет степень подверженности этой инфекции, — сказала Анджела Расмуссен (Angela Rasmussen), вирусолог и научный сотрудник Школы общественного здравоохранения Мейлмана при Колумбийском университете. — Чтобы вирус начал размножаться, нужна идеальная комбинация всех необходимых факторов организма. А поскольку большинство этих факторов нам до сих пор неизвестны, довольно трудно говорить о том, что, если подавлять или, наоборот, стимулировать выработку клеток определенного типа, это повлияет на то, сможет ли вирус размножаться, и будет ли болезнь протекать тяжелее».
Одна группа ученых наблюдала за развитием этой истории с ибупрофеном с особой тревогой. Это были ученые, которые изучают ацетаминофен и которые уже знают, что порой он может быть токсичным. Этот препарат является самым широко распространенным обезболивающим лекарством в Соединенных Штатах, согласно результатам исследования, проведенного экспертами Медицинской школы Ратгерса в Нью-Джерси в 2016 году. Он ежегодно становится причиной десятков тысяч случаев внезапного отказа печени и около 300 смертей в Соединенных Штатах. (Как это ни иронично, тот случай, который заставил французское правительство изменить правила продажи ибупрофена, был смертью молодой женщины от передозировки ацетаминофеном.)
Те случаи отказа печени могут быть следствием того, что ацетаминофен вступил во взаимодействие с большой дозой алкоголя, или присутствия вирусов, которые негативно воздействуют на печень и делают ее более уязвимой перед этим веществом, как сказал Жозе Маноту (José Manautou), фармаколог и глава факультета фармацевтики в Школе фармацевтики в университете Коннектикута. Однако, скорее всего, главной причиной передозировок стало то, что происходит прямо сейчас, а именно феномен, который ученые называют «терапевтическим несчастным случаем», когда человек не читает этикетку и принимает больше, чем нужно.
«Скажем, у вас насморк, — объяснил Маноту. — Вы можете купить безрецептурное лекарство, в составе которого есть ацетаминофен. Потом у вас понимается температура, и вы покупаете Tylenol. Вам нужно выспаться ночью, и вы принимаете Nyquil. И получается, что вы уже приняли три или четыре препарата, в составе которых есть ацетаминофен, то есть превысили рекомендуемую дозу».
«Терапевтические несчастные случаи» вполне могут происходить при Covid-19, потому что этот вирус вызывает очень высокую температуру, как сказал Сяобо Чжун (Xiaobo Zhong), профессор фармакологии и токсикологии из университета Коннектикута, работающий вместе с Маноту. Жар кажется неприятным побочным эффектом инфекционного заболевания, но на самом деле он представляет собой стратегический ответ организма: повышение температуры замедляет процесс репликации вируса. По словам Чжуна, если это возможно, людям стоит воздерживаться от приема дополнительной дозы жаропонижающего препарата, если они уже приняли рекомендованную дозу, а температура так и не снизилась. «Если выбирать между дискомфортом или передозировкой, которая может вызвать повреждение печени, — объяснил Чжун, — повреждение печени гораздо хуже».
В конечном счете, когда люди рискуют получить проблемы с печенью от передозировки ацетаминофена, когда они наотрез отказываются принимать ибупрофен или вообще глотают лекарство для аквариумных рыбок, всему этому есть одно объяснение: серьезная угроза со стороны неизвестного патогена заставляет нас искать средство, которое поможет решить проблему прямо сейчас. Но быстрые решения зачастую несут в себе свои собственные риски.
