Одесса, Украина. — В портовом городе Одессе, что на берегу Черного моря, отдыхающие смешались с беженцами из истерзанных войной восточных районов, с местными цыганами, со студентами и экономическими мигрантами из Центральной Азии, с Кавказа, из Африки и Азии.
Но в воздухе витает нечто очень далекое от целительного морского бриза: туберкулез.
В Одессе — самый высокий процент заболеваемости туберкулезом на Украине, составивший в 2016 году 110 случаев на 100 тысяч человек. И эти цифры быстро увеличиваются. Туберкулез тесно связан с миграцией, нестабильностью и бедностью, а контроль над этой передаваемой воздушно-капельным путем болезнью в текущем году обретает дополнительную значимость, поскольку Украина, получив безвизовый режим, пытается интегрироваться в ЕС. Она составляет часть миграционного коридора, ведущего из Центральной Азии и с Кавказа в Россию и Западную Европу. Как минимум пять миллионов граждан Украины работают за рубежом, о чем сообщает ее Министерство иностранных дел. Они трудятся в таких странах как Польша, Италия, Испания, Португалия, Чехия, Россия и Германия. А еще в стране полтора миллиона внутренне перемещенных лиц, что вызвано войной на востоке Украины.
«Украина должна обратить особое внимание на туберкулез, потому что это очень болезненная тема для Европы, — сказал Алексей Бобрик, работающий там техническим специалистом Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по ВИЧ-инфекции, туберкулезу и гепатиту. — Я веду речь о глобальной безопасности и о передаче туберкулеза через границы».
В Западной Европе с туберкулезом в основном покончили еще в начале 20-го века за счет лечения, контроля состояния здоровья населения, повышения информированности и улучшения условий жизни людей. Но когда распался Советский Союз, эта болезнь с новой силой вернулась в бывшие советские республики. В 1995 году Украина объявила об эпидемии туберкулеза.
С тех пор страна получила колоссальную международную помощь для борьбы с туберкулезом и сопутствующей эпидемией ВИЧ. Однако политическое слабоволие и хроническое недоверие к коррумпированной системе национального здравоохранения сдерживают прогресс в этом деле. В целом показатели заболеваемости туберкулезом постепенно снижаются, но в таких местах как Одесса они продолжают расти. Наибольшую тревогу вызывает то, что Украина стала одной из ведущих стран в мире по мультирезистентным формам туберкулеза, которые не поддаются традиционному лечению.
По данным ВОЗ, в 2016 году четвертая часть из общего количества выявленных случаев заболеваний туберкулезом была мультирезистентной формой. Показатели излечения по резистентным формам ниже всего в тех странах, где присутствует мультирезистентный туберкулез. Он составляет 38%. В Одессе, где широко распространена смешанная инфекция туберкулеза и ВИЧ, общий уровень излечения от туберкулеза в прошлом году составил всего 43%. «По сути дела, это показывает, насколько неэффективная здесь система здравоохранения. Это позор для европейской страны», — говорит Бобрик.
Система неизменна
Система борьбы с туберкулезом на Украине не претерпела особых изменений с советских времен. В ее основе лежит лечение больных в стационарах, которое может длиться месяцами и даже годами. Проводится оно в туберкулезных диспансерах и санаториях, которые часто размещаются в исторических зданиях, прежде очень красивых, но со временем обветшавших, нуждающихся в ремонте и совершенно не подходящих для современных форм лечения инфекционных заболеваний, да и для самих пациентов.
«Мы не в состоянии обеспечить необходимые условия для лечения», — сказала врач Оксана Леоненко-Бродецкая, возглавляющая одесский противотуберкулезный диспансер. Он размещается в центре города в классическом здании с облупившейся краской. «У нас нет отдельных изолированных палат на одного человека, нет системы поэтапного перевода из палаты в палату, и поэтому довольно часты случаи внутрибольничной инфекции».
По современным международным стандартам, изоляция и лечение в стационаре это в любом случае не решение проблемы туберкулеза. Решением является точный диагноз на ранней стадии, своевременное лечение и амбулаторное наблюдение за пациентами. Большинство пациентов перестают быть заразными в течение нескольких дней или недель после начала лечения. В стране, где нет работы и социального обеспечения, и в таком городе как Одесса, где очень много приезжих, держать пациентов месяцами в плохо оснащенных больницах нереально, не нужно и очень дорого.
«Украине это не по средствам, — говорит Бобрик. — Можно потратить финансирование на туберкулезные диспансеры и на большую армию работников здравоохранения, которые сидят в этих диспансерах и не выходят к пациентам. А можно создать модель амбулаторного лечения».
Чтобы наблюдать за пациентами и лечить их амбулаторно, нужно менять подходы. В 2016 году в Одессе из общего числа заболевших туберкулезом более 20% составили мигранты и иногородние. Многие, хотя далеко не все, это самые неблагополучные и незащищенные члены общества: бездомные, наркоманы, бывшие заключенные. Те предрассудки, которые возникли по поводу туберкулеза, стали еще одной причиной, по которой больные стараются не связываться с тубдиспансерами.
«Все они стараются исчезнуть», — говорит Леоненко-Бродецкая о своих пациентах. Она утверждает, что многие сообщают ложные адреса и выпадают из поля зрения медицины, как только почувствуют себя лучше.
Все, кого беспокоит вспышка туберкулеза в Одессе, говорят о таксистах и о рыночных торговцах, продолжающих работать с активной формой болезни, потому что прекратить работу они не могут из-за безденежья. Наверное, в рассказах такого рода много вымысла, но Мария Кочетова, проведшая в этом году три месяца в туберкулезной палате, рассказывает о пациентах, которые прекращали принимать лекарства, преждевременно выписывались или просто исчезали. Зачастую больные обвиняют других пациентов в том, что они распространяют болезнь.
Кочетова также рассказала, что в больнице несколько пациентов умерли от туберкулеза, хотя их можно было вылечить, если бы болезнь диагностировали на раннем этапе. Лечившие Кочетову врачи тоже не ожидали, что их пациентка выживет. Эта 34-летняя женщина вызвала скорую помощь лишь спустя несколько недель после того, как «подхватила простуду». Она никогда не думала, что может заболеть туберкулезом: Кочетова не бездомная, не употребляет наркотики, и у нее есть постоянная работа уборщицы.
Врачи сказали, что все началось с пневмонии, которую женщина не лечила, так как ей это было не по карману.
«Окажись я в больнице, мне пришлось бы потратить немало денег, — сказала Кочетова. — Я не единственная, кто так поступает. Все ждут, пока не свалятся с ног, так как знают, насколько дороги больницы».
«Бесплатное» лечение
Теоретически здравоохранение на Украине бесплатное. Но на практике пациенты платят за услуги и лекарства, давая взятки медперсоналу, который таким образом пытается получить приработок к своим ужасно низким зарплатам. Кочетовой повезло, потому что активную форму туберкулеза в больнице у нее выявили за три дня, а не за три недели, да и лечили ее на самом деле бесплатно. Но за эти три дня, говорит женщина, ей пришлось заплатить более тысячи гривен (33 евро) за различные услуги. Это зарплата младшего медработника за две недели.
«Деньги там вымогают за все», — сказала она.
Те пациенты, которые не попали в больницу, вынуждены каждый день ездить туда за лекарствами. Принимать лекарства они теоретически должны под наблюдением, чтобы полностью пройти курс лечения от мультирезистентной формы туберкулеза, который может длиться до двух лет. Если не пройти курс полностью, это грозит не только продолжением болезни, но и развитием ее лекарственноустойчивых форм. Ежедневно ездить в больницу обременительно, особенно тем, у кого нет дохода и постоянного места жительства, и тем, кто живет в деревне.
Решение проблемы в Одессе предлагают программы, осуществляемые государственными клиниками и неправительственными организациями. Это психологическая и социальная поддержка, а также стимулы для пациентов, чтобы те продолжали лечение: доставка лекарств на дом, продовольственные посылки, билеты на автобус и кредиты на мобильные телефоны. Одесса также пытается стимулировать медицинский персонал. В рамках новаторской бонусной программы, предназначенной для повышения качества диагностики болезней при оказании первичной медицинской помощи, участковый врач общей практики получает две тысячи гривен (66 евро) за каждый своевременный и точный диагноз туберкулеза с направлением к специалисту. В прошлом году городские власти выплатили 200 премий за 1 113 выявленных случаев заболеваний.
В будущем город хочет сохранить лечение туберкулезных больных и наблюдение за ними в рамках амбулаторной системы первичной медицинской помощи, выплачивая премии медперсоналу за успешные результаты лечения.
Эти инновации осуществляются в рамках реформ украинского здравоохранения, которые зависли в законодательном вакууме. Реформы должны изменить советскую централизованную модель финансирования медицинских учреждений на основе количества медперсонала и больничных коек вне зависимости от числа пациентов и их потребностей. Финансирование должно быть ориентировано на пациента и определяться результатами. Регионы получат больше самостоятельности при выделении средств первичной медицине и некоммерческим организациям по оказанию услуг. В результате таких реформ главные услуги здравоохранения должны стать по-настоящему бесплатными для пациентов.
Хотя ЕС и международные организации поддержали украинские программы по борьбе с туберкулезом и ВИЧ, взяв на себя обязательства по их финансированию, парламент отложил рассмотрение законопроектов о финансировании до осени. Кроме того, существует мощная оппозиция, выступающая против таких законов. В медицинском сообществе Одессы к реформам относятся с сомнением и страхом, поскольку ходят слухи о сокращении рабочих мест. Кроме того, звучат обвинения, что их реальная цель — распродать ценную недвижимость, где сегодня размещаются больницы.
Пример других постсоветских государств и стран восточного блока говорит о том, что переход к новой модели действительно будет болезненным, но эта цель вполне достижима. А поскольку Глобальный фонд по борьбе со СПИДом, туберкулезом и малярией, являющийся главным донором Украины в этих вопросах, в 2020 году планирует уйти из данного региона, у Киева остается очень мало времени на решение своих внутренних проблем, к которым относятся эпидемии и проблемы терпящего бедствие здравоохранения.
«Это особенно острая проблема для Восточной Европы, — сказал Мишель Казачкин (Michel Kazatchkine), в прошлом работавший директором этого фонда. — Рост эпидемий, слабая профилактика и лечение, неготовность, а в некоторых случаях нежелание финансировать услуги для незащищенных слоев населения — все это создает серьезные трудности».
В настоящее время Казачкин работает спецпосланником ООН по ВИЧ/СПИДу в Восточной Европе и Центральной Азии. Он выступает за проведение медицинских реформ на Украине, чтобы облегчить переходный процесс, когда прекратится внешнее финансирование.
«У меня сегодня меньше пессимизма, чем полтора года назад, потому что я вижу изменения. Я вижу больше политической воли, — сказал он. — СПИД и туберкулез сегодня вошли в повестку».
