Распространение коронавируса может поставить врачей перед нелегким моральным выбором: кого спасать, а кого оставить без помощи в условиях тотальной нехватки кадров, коек, оборудования и средств защиты. По поступающей непосредственно с мест информации, подобная практика, так называемая «медицинская сортировка», уже негласно практикуется.
Выступая 19 апреля, глава Минздрава Михаил Мурашко обтекаемо заявил о необходимости задуматься о «модернизации системы здравоохранения» в свете испытываемых системой здравоохранения в связи с пандемией трудностей.
Опрошенные Eurasianet.org врачи высказывались более резко, выражая сомнение, что руководители клиник способны защитить их и пациентов в чрезвычайной ситуации, и обвиняют власти в том, что политика бюджетной экономии ослабила способность российской медицины сопротивляться коронавирусу.
Дефицит защиты
«Мы пока не работаем с коронавирусом, но уже было несколько случаев, [когда] инфицированных экстренных пациентов [привозили к нам] по скорой. За это время успели заразиться несколько медработников», — говорит врач-реаниматолог одной из петербургских клиник, которые сейчас перепрофилируются для приема коронавирусных больных, пожелавший сохранить анонимность.
По его словам, сотрудники уже готовятся к суровым условиям изоляции, действующим в нескольких петербургских больницах, закрытых на карантин, после того как вирусом там заболели врачи.
«Угрожают, что запрут [нас], как в больнице святого Георгия (выходить нельзя, по периметру — войска). Люди понесли на работу еду, носки, трусы, зубную пасту, полотенца, подушки… Кто-то убегает на больничный, кто-то… воспринимает как фатум», — описывает собеседник настроения коллег.
Мрачные предчувствия усиливаются нехваткой элементарных средств индивидуальной защиты (СИЗ). «Уже сейчас закончились медицинские маски… Может заболеть значительная часть медиков, многие из которых — пожилые люди. В некоторых больницах [руководители] говорят [сотрудникам]: „Не нужны… защитные костюмы, работайте так‟», — рассказывает медик.
На те же проблемы указывает и врач отделения скорой помощи петербургской поликлиники №52 Григорий Бобинов, возглавляющий первичную организацию профсоюза работников здравоохранения «Действие». «У большинства [из нас] нервы [шалят]… От государства не исходит [четких] указаний… какие костюмы и [средства индивидуальной защиты] надевать. Есть приказ Минздрава, в котором прописано, какие должны быть респираторы. Но на местах мы сталкиваемся с тем, что приносят самодельные маски… [Например], в Сестрорецке принесли маски, сделанные из… материала, [похожего на] синтетические полотенца, которые продают в рулонах. Иногда [медработникам] предлагают шить ватно-марлевые повязки самим», — отмечает врач.
По словам Бобинова, средствами защиты, включая противочумные костюмы, полностью экипированы лишь две инфекционные бригады поликлиники, выезжающие к больным с подозрением на коронавирус. Но медработники из других подразделений не застрахованы от заражения. «Инфекционные больные могут быть везде. Ты можешь ехать на артериальное давление, а там кто-нибудь из родственников кашляет, и вирус находится в квартире. Если объявили эпидемию, то все должны надевать эти костюмы», — считает врач.
Сотрудникам скорой не хватает даже обычной униформы. «По правилам, если я откуда-то приезжаю, то должен [спец]одежду сдать [на дезинфекцию], помыться, переодеться в чистое и снова ехать на вызовы… [Но] спецодеждой на эту зиму я был обеспечен в следующем наборе: ботинки и шапка. Зимой все ходили в старой летней спецодежде, которой по 5-7 лет… [Сейчас] нам выдали летнюю спецодежду и сказали: „Стирайте ее в сеточке, иначе развалится‟», — сетует Бобинов.
Не отвечают эпидемиологическим требованиям и помещения. «Мебель разбита, линолеум весь прошарканный. Разбитые полы… не обработать как следует. В шкафчики — [один] на два-три человека — загружается и спецодежда, и обычная одежда, и средства [личной] гигиены. Нет „грязной‟ и „чистой‟ зоны. С улицы [сотрудники] сразу заходят в небольшое помещение, [где] скапливается человек по двадцать пять», — утверждает профсоюзный лидер. По наблюдениям Бобинова, пациенты стали реже вызывать скорую, так как боятся подцепить коронавирус от врачей. Эти опасения не беспочвенны, полагает медик.
Нехватка оборудования и кадров
Борьбу с эпидемией затрудняет и нехватка аппаратов искусственной вентиляции легких (ИВЛ), отечественное производство которых сократилось в начале 2000-х годов, а закупки у западных компаний — в рамках политики импортозамещения.
Только Петербургу требуется 1 тысяча 618 аппаратов ИВЛ, писали СМИ со ссылкой на губернатора Петербурга Александра Беглова (позднее нижестоящие медицинские власти опровергали эту информацию).
«Шокирующая цифра, — комментирует просочившиеся в прессу данные реаниматолог, — Потом сказали, что их (аппаратов ИВЛ) хватает, но конечно, это неправда. Оборудование купить невозможно — весь мир скупает [аппараты] ИВЛ». Между тем российская промышленность способна выпускать не более одной-двух сотен аппаратов в неделю, и лишь планирует поднять производительность до 375 штук в неделю (1,5 тысячи штук в месяц), пишут «Ведомости» со ссылкой на главу Минпромторга Дениса Мантурова.
Российские врачи жалуются на хронические перегрузки. По данным опроса, проведенного в феврале мобильным приложением «Справочник врача», 78% медиков считают главной причиной врачебных ошибок кадровый дефицит и перегрузки, писал РБК.
По данным Росстата за 2018 год (более актуальные данные не опубликованы) в стране насчитывалось 549 тысяч врачей — на 167 тысяч меньше, чем в 2010-м. Если в 2000 году на 10 тысяч россиян приходилось 47 врачей, то в 2018 году — 37. Численность медсестер и других работников, относящихся к среднему медперсоналу, тоже падает. В 2018-м их было на 298 тысяч меньше, чем в 2000-м.
В 2012 году президент РФ Владимир Путин предписал к 2018 году довести зарплаты медиков до 100-200% к средним по региону. Однако большинство регионов не справились с задачей, констатировала Счетная палата.
Многие медучреждения формально отчитались о повышении зарплат, на практике вынуждая врачей работать больше, чем на одну ставку, и переведя младший медперсонал в разряд разнорабочих. В итоге отток специалистов из отрасли лишь усилился.
«Дефицит врачей сложился не при Путине. Когда я пришел в медицину, этот кризис уже был. [Он вызван] крайне низкими зарплатами, отсутствием профсоюзного движения, наплевательским отношением руководства [к медперсоналу]», — говорит петербургский реаниматолог. В условиях эпидемии это может иметь фатальные последствия, уверен собеседник.
Пациентам с коронавирусом грозит медицинская сортировка
Нагрузка реаниматолога намного больше, чем шесть пациентов на врача или три пациента на медсестру, как положено по нормам. «Это десятки человек. Еще десять пациентов я в голове удержу, а когда их больше (постоянная ситуация в обычных непривилегированных больницах) — начинается так называемая медицинская сортировка», — отмечает врач.
Медицинская сортировка (триаж) — принцип военного времени, также применяемый во время катастроф и эпидемий. Его смысл в том, чтобы спасти как можно больше пациентов наименьшими средствами. «Задача — легких больных отправить домой, где они сами выздоровеют, тяжелых — на выживание в палату, практически без помощи, а бороться — за средних, чтобы они не стали тяжелыми», — поясняет президент Лиги защитников пациентов Александр Саверский.
Триаж противоречит стандартной медицинской этике, не допускающей, чтобы врач решал, кто заслуживает право на жизнь, а кто нет, отмечает невролог Семен Гальперин, возглавляющий Лигу защиты врачей.
Однако, по словам петербургского врача-реаниматолога, попросившего не называть его имени, подход негласно практикуется в российских клиниках. «Когда на враче вместо шести пациентов двадцать шесть, он банально не успевает ко всем подойти. Даже если доктор старается подойти [ко всем] для очистки совести, это еще не значит, что он занимается лечением… Более жесткий сценарий — когда чего-то не хватает, и надо выбирать, кому из пациентов ты дашь лекарство или аппарат ИВЛ… Еще один вариант — врачебная ошибка», — говорит он.
В сравнительно редких случаях тяжелых пациентов намеренно отключают от систем жизнеобеспечения, заявляет врач. Так происходит, если больной слишком долго занимает койку в реанимации или лечить его слишком дорого. При этом эвтаназия в России остается вне закона. «Конечно, эвтаназия происходит не в каждом втором случае. Но если [взять в расчет] медицинскую сортировку или [врачебные] ошибки, то в наших реанимациях это происходит каждый день. По Уголовному кодексу, это убийство. Поэтому нигде об этом не пишется и не говорится. Некоторые из докторов даже уверены, что они этого не делают, но это самообман. Всеобщая омерта [взаимное укрывательство] привела к [высокой] необоснованной смертности… Это происходит в обычной ситуации, вне всякой эпидемии коронавируса. С развитием эпидемии [медсортировка] только ужесточится», — уверен врач-реаниматолог.
В Италии триаж стал вынужденной практикой еще в середине марта, писали европейские СМИ. Возможность отказа от реанимирования умирающих пациентов в случае ухудшения ситуации с Covid-19 неформально обсуждалась и в США, писало издание «Вашингтон пост», но это предложение было отклонено.
Социальное неравенство может усугубить положение. В России действуют две параллельные системы медицинского страхования — обязательная и добровольная, гарантирующие разный объем и качество услуг. По ОМС за лечение платит государство, по ДМС — страховая компания, при этом во втором случае лечение зачастую проходит в частных клиниках. Полис ДМС можно купить или получить по должности. Например, чиновники и члены их семей пользуются таким полисом, также его нередко оформляют работникам на множестве предприятий, даже в небольших фирмах.
«[Существует] денежный и социальный ценз при получении медицинской помощи. Это имеет ужасные последствия и… противно духу медицинской специальности… Кого-то привезут [с коронавирусом] в переполненную районную больницу, а кого-то — в клинику либо очень дорогую, либо [ведомственную]… где другая ситуация [с обеспеченностью оборудованием, местами и кадрами]», — опасается Гальперин.
Ситуация с коронавирусом в России пока не столь тяжела, как в США или Европе, и интенсивная терапия, — требующая участия множества врачей и значительного расхода средств индивидуальной защиты и прочих ресурсов, — нужна сравнительно небольшому числу пациентов с Covid-19. «Но как пойдет дальше, предсказать сложно», — добавляет президент Лиги защиты врачей.
Иван Александров — псевдоним российского журналиста.
