Кэтрин Джейкобсон Рамин начала страдать от болей в пояснице с 16 лет, с того дня, как она упала с лошади и приземлилась на правое бедро.
В последующие четыре десятилетия, по словам Рамин, она испытывала острую колющую боль нижних отделах позвоночника. Иногда боль становилась нестерпимой и приковывала ее к постели, не давая нормально работать, мешая вести хозяйство и воспитывать двоих сыновей.
К 2008 году, когда Рамин показалось, что она перепробовала уже все возможные варианты, женщина решилась на «малоинвазивную» процедуру по декомпрессии нерва. Однако даже операция стоимостью в 8 тысяч долларов не избавила ее от боли в спине, к которой добавился дискомфорт в шейном отделе.
Тогда Рамин решила задействовать свои навыки журналиста и детально изучить оценивающуюся в $100 млрд индустрию, выстроенную вокруг боли в спине. Результатом ее расследования стала вышедшая в мае прошлого года книга «Скрюченные: Как перехитрить индустрию боли в спине и встать на путь к выздоровлению», невероятная повесть о боли в спине и методах ее лечения.
Миллионы пациентов, страдающие, как и Рамин, от боли в спине, беспомощно барахтаются в медицинской системе, не обладающей необходимым оборудованием и навыками, чтобы помочь им. Их вынуждают соглашаться на инвазивные и дорогостоящие процедуры, которые зачастую заканчиваются неудачно или вовсе вредят здоровью пациента, и вселяют недоверие по отношению к йоге или психотерапии — вещам, которые на самом деле могут помочь во многих ситуациях. Однако американцы и их врачи привыкли считать, что существуют лекарства от всего на свете, — кроме боли в спине, которая практически не поддается лечению. В результате пациенты и налогоплательщики вынуждены расплачиваться за провалы системы здравоохранения: как кровно нажитыми долларами, так и своим здоровьем.
К счастью, Рамин в конце концов удалось найти комплекс упражнений, который помог облегчить ее страдания. И отныне, несмотря на свою занятость, она начинает каждое утро с комплекса упражнений «Большая Тройка МакГилла» (о них пойдет речь позже). «За очень редким исключением, — рассказывает журналистка, — мне удается найти время на упражнения, даже когда я нахожусь в дороге».
Все больше и больше людей следуют примеру Рамин и занимаются поиском консервативных методов лечения болей в спине. Несмотря на то, что йога, массаж и психотерапия как самостоятельные методы существуют и развиваются уже достаточно долго, никто не проводил качественных исследований их влияния на боль в спине, и поэтому врачи, зачастую, склонны недооценивать их эффект. Однако в последнее десятилетие ситуация изменилась.
Чтобы узнать больше, я начала искать медицинскую литературу, посвященную лечению боли в пояснице (наиболее распространенный вариант спинной боли) и изучила более 80 работ (в основном, рецензии на исследования, подводящие итог результатов сотен других исследований) как по «активным» (йога, пилатес, тай-чи и пр.), так и по пассивным методикам (массаж, хиропрактики, акупунктура и т.д.). Я также побеседовала с девятью экспертами и специалистами в этой области. (Подробности о методах, использованных для написания этой статьи — в конце статьи.)
Результаты удивили меня: судя по всему, многие из изученных методов и правда помогали, хотя зачастую их КПД был очень невелик. Однако, сравнивая даже небольшие успехи с вредом, причиняемым в результате медицинского «лечения» болей в спине, можно понять весь ужас сложившегося статуса-кво. «Никто не умирает от боли в пояснице, — подытожил доцент Амстердамского университета Сидни Рубинштейн, — но люди умирают от лечения».
Традиционная медицина подводит людей, страдающих от хронической боли в спине
Боль в пояснице — одна из основных причин, которые заставляют американцев отправиться на прием к врачу; согласно опросам, от нее страдает 29% взрослого населения страны. Она же является наиболее распространенной в мире причиной выхода на больничный. США тратят на исследование болей в спине около 90 миллиардов долларов в год — больше, чем на изучение повышенного кровяного давления, беременности, послеродового ухода и депрессии, и это не считая 10-20 миллиардов долларов, в которые оценивается потерянная в связи с этим видом боли продуктивность. Врачи различают несколько видов боли в спине, но большинство (около 85%) населения страдают от так называемой «неспецифической боли в нижней части спины». Этот диагноз означает, что истинная причина постоянной боли не определена — ей может оказаться и опухоль, и защемленный нерв, и инфекция, и синдром конского хвоста.
В 90% случаев боль в пояснице является непродолжительной (или, как говорят врачи, «острой») и проходит практически сама собой через несколько дней или недель. Однако небольшое количество пациентов испытывает подострую (от 4 до 12 недель) или хроническую боль в спине (более 12 недель).
Хроническая неспецифическая боль в нижней части спины — настоящая морока для всего медицинского сообщества. Многие из наиболее популярных методов лечения хронической неспецифической боли в нижней части спины (постельный режим, операция на позвоночнике, опиоидные болеутоляющие, стероиды) в большинстве случаев оказались неэффективными, а иногда и вредными для состояния пациента.
Возьмем, к примеру, опиоидные болеутоляющие. В 2017 году более 30 000 американцев умрут из-за передозировки опиоидами. Их часто выписывают людям, жалующимся на боль в пояснице, а в 20% случаев рецепты выдаются на длительный срок.
И вот почему это плохо: опиоиды выписывались еще до того, как было клинически доказано, что они действительно помогают в случае хронической боли в пояснице. Ситуация ухудшилась: согласно последним достоверным данным, опиоиды не очень-то помогают многим пациентам с хроническими болями в пояснице.
Это рандомизированное контролируемое клиническое исследование, результаты которого скоро будут опубликованы, стало первым, в котором сравнивается долгосрочный прием опиоидов с приемом неопиоидных препаратов (например, НПВП и парацетамола). Год спустя авторы обнаружили, что опиоиды не способствовали уменьшению боли или улучшению состояния пациентов — напротив, люди, принимавшие опиоиды, чувствовали себя немного хуже, чем не принимавшая этих медикаментов контрольная группа пациентов (возможно, это наблюдение можно назвать результатом «вызванной опиоидами гиперальгезии» — повышенной чувствительности к боли, проявляющейся при принятии опиоидов).
Если говорить об операции, то, согласно порталу UpToDate, агрегирующему лучшие доступные рекомендации для лечащего персонала — она требуется лишь незначительному числу пациентов с хронической болью в пояснице. В ходе рандомизированных клинических испытаний было установлено, что не существует клинически значимой разницы между показателями состояния пациентов со спондилодезом (стремительно набирающим популярность в США) и теми, кто получал нехирургическое лечение.
Инъекции стероидов — еще один популярный медикаментозный способ лечения боли, который также не оправдывает ожиданий: они помогают на короткий срок уменьшить боль, но достигнутые эффекты исчезают уже через несколько месяцев. Стероиды также не улучшают состояние в долгосрочной перспективе.
Учитывая, сведения, которые дают нам последние исследования по проблеме боли в спине, неудивительно, что операции, инъекции и лекарства по рецепту зачастую не справляются со своей задачей.
Традиционно в медицинском сообществе было принято считать, что боль в спине (как и любая боль вообще) связана с той или иной травмой, или c анатомической особенностью. Но теперь понятно, что на интенсивность боли влияют и процессы, происходящие в мозге.
«Все, что нам удалось понять о боли в пояснице — это то, что она представляет собой сложное биопсихосоциальное состояние. Это значит, что биологические аспекты — как, например, структурные или анатомические причины — играют свою роль, однако также оказывают влияние психологические и социальные факторы», — подытожил эксперт по боли в пояснице Роджер Чоу, профессор Орегонского университета науки и здоровья.
Например, если сравнивать людей с одинаковыми результатами МРТ, жалующихся на схожие симптомы — проблемы с межпозвоночными дисками или артрит дугоотростчатого сустава — то окажется, что некоторые могут испытывать ужасную хроническую боль, а другие — вовсе не чувствовать боли. В свою очередь, люди, испытывающие стресс, или склонные к депрессии и тревожности, чаще мучаются от боли — наряду с пациентами, перенесшими травму или недовольными своей работой.
Понимание роли психологических факторов в осознании человеком боли стало распространяться на фоне сдвига от дуалистического подхода к отношениям между сознанием и телом к более интегрированной биопсихосоциальной модели. Хроническая неспецифическая боль в нижней части спины «не должна означать, что во всех случаях она проявляется одинаково», — предупреждают ученые в одной из рецензий на результаты исследования.
Новое понимание боли, «центральная сенсибилизация», также набирает популярность. Основная идея заключается в том, что у некоторых людей с непрекращающейся болью происходят изменения связей между телом и сознанием, приводящие к повышению чувствительности к боли — вплоть до того, что вещи, обычно не вызывающие боли, воспринимаются как чрезвычайно болезненные. Таким образом, некоторые пациенты с хронической болью в пояснице на самом деле, возможно, страдают от дисфункции болевых рецепторов.
На сцену выходят альтернативные методы лечения хронической боли в спине
Несмотря на очевидные риски, врачи продолжают выписывать болеутоляющие, проводить операции и делать инъекции пациентам, которые настаивают на своем или не могут позволить альтернатив (зачастую не включаемых в полисы медицинского страхования).
Однако постепенно ситуация меняется.
Теперь медицинские сообщества и государственные учреждения здравоохранения советуют врачам использовать менее инвазивные варианты и даже советовать альтернативную терапию — например, акупунктуру — перед тем, как прибегать к опиоидам или назначать операцию.
Совсем недавно, в феврале 2017 года, Американская коллегия терапевтов посоветовала врачам и пациентам попробовать «немедикаментазное лечение»: упражнения, акапунктуру, тай-чи, йогу и даже хиропрактики — и по возможности воздерживаться от употребления лекарств или операции. (В случае, если немедикаментозные методики не приносят успеха, они порекомендовали НПВП в качестве терапии первого ряда, и трамадол или дулоксетин исключительно в качестве терапии второй линии.) В марте 2016 года Центры по контролю и профилактике заболеваний США также выпустили новые инструкции, в которых призывали медицинских работников обратиться к немедикаментозным методам и неопиоидным обезболивающим.
Одновременно исследователи заключили, что активная терапия (упражнения, йога, тай-чи) на самом деле помогают людям справиться с болью; эффективными могут оказаться и альтернативные подходы (массаж, мануальная терапия) — с оговоркой, что они зачастую не являются панацеей, а их эффект оказывается краткосрочным и незначительным.
Однако большинство альтернативных подходов не приносят вреда (вопреки справочникам пациентов) — что повышает их привлекательность на фоне разворачивающегося кризиса индустрии лекарств.
«Существует множество методик и процедур, которые Американская коллегия терапевтов не может поддерживать — опиоиды, фузионная хирургия, инъекции, — пояснила Рамин, поскольку теперь существует множество свидетельств их неэффективности или вреда. — Так что теперь об этих методах нечего и говорить, и они ищут новые методики, которые можно будет поддержать»
Движение — возможно, главное лекарство от болей в спине
Когда вас настигает боль в спине, ваша первая реакция — воздерживаться от какой-либо физической активности и укрыться на диване, пока боль сама не пройдет.
Однако теперь врачи склонны полагать, что в большинстве случаев бездействие — худшее, что можно сделать. Исследования, в рамках которых сравнивалась роль упражнений в лечении боли в пояснице, ясно гласят: физическая активность может помочь уменьшить боль, а вот бездействие может серьезно замедлить восстановление пациента.
Упражнения могут помочь в силу ряда причин: они способствуют увеличению мышечной силы, что, в свою очередь, помогает поддерживать позвоночник; они улучшают гибкость и амплитуду движений, что улучшает функциональность человека и возвращает его к нормальной жизни; они могут активизировать приток крови к мягким тканям спины, что запускает процесс восстановления и уменьшает скованность суставов. Вот лишь немногие причины, по которым ученые, занимающиеся проблемой боли в спине, предлагают обращаться к упражнениям до обращения к пассивной терапии — акупунктуре или массажу (о них речь пойдет позже).
В этом опубликованном в 2016 году обзоре исследований роли упражнений в лечении хронической неспецифической боли в нижней части спины подытожили их достоинства. Несколько любопытных фактов:
20 минут занятий на велотренажере с 70% пикового потребления кислорода снизило восприятие боли у пациентов [с хронической болью в пояснице] более чем на 30 минут.
Повышение гибкости поясничного отдела позвоночника и подколенных сухожилий может существенно уменьшить [хроническую боль в пояснице] на 18.5-58%.
По последним данным, комплексы, направленные на стабилизацию позвоночника, существенно снижают [хроническую боль в пояснице] на 39%-76,8%, а комплексы по увеличению мышечной силы сокращают [боль в спине] на 61,6%.
Авторы этого исследования выдвинули предположение, что комбинации различных видов физической активности — силовые тренировки, аэробика, упражнения по развитию гибкости — могут быть наиболее полезными для пациентов, а среди вышеперечисленных подходов сложно выявить один наиболее действенный: у каждого есть свои преимущества.
«Я полагаю, — прокомментировал Чоу, — что все они [виды упражнений] действенны». Если пациент находит какой-то комплекс, который помогает ему чувствовать себя лучше, добавил специалист, он, возможно, заметит улучшение не только состояния спины, но и всего здоровья и, в том числе, режима сна.
Уточним, что упражнения не всегда помогают улучшить состояние в ситуации с краткосрочными приступами боли. Но если вы страдаете от хронической боли в спине, вам, несомненно, захочется найти какой-нибудь способ справиться с дискомфортом и продолжать вести активную жизнь. Далее в статье мы рассмотрим некоторые более специфические, но популярные (и достаточно хорошо изученные) типы упражнений для больной спины.
Многие склонны считать, что йога, пилатес и тай-чи помогают при боли — однако неясно, лучше ли они других комплексов упражнений.
Существует множество исследований взаимосвязи между болью в спине и йогой. Не все они проводились в надлежащих условиях, но, тем не менее, изучив их можно прийти к достаточно аргументированному выводу, что йога не только способствует уменьшению боли, но и улучшает двигательную функцию. (Можете ознакомиться с преимуществами йоги для здоровья — и сложностями ее изучения — здесь).
Последний опубликованный в 2017 году систематический обзор Кокрейна, посвященный йоге и хронической боли в пояснице, суммирует результаты лучших из доступных исследований, затрагивающих в основном айенгар-, хатха- или вини-йогу:
Все они с разной достоверностью свидетельствуют о том, что йога — в сравнении с другими методами лечения, применявшимися при работе с пациентами из контрольной группы — в течение 3-6 месяцев приводит к незначительным или средним улучшениям двигательной функции. Йога может также способствовать значительно более эффективным результатам в лечении боли, длящейся в течение 3-6 месяцев, хотя масштаб достигнутых улучшений не отвечает минимальному порогу, позволяющему квалифицировать ее как метод, обладающий клинической значимостью.
Повторим: йога не панацея — однако она все-таки может приносить пользу.
Важно подчеркнуть: авторы обзора также отметили, что до сих пор неясно, действительно ли йога лучше остальных методик и комплексов упражнений, поскольку проводилось слишком мало исследований, посвященных ее сравнению с другими видами физической нагрузки.
Перейдем к тай-чи и пилатесу. Агентство исследований и оценки качества медицинского обслуживания, федеральное учреждение, специализирующееся на сборе доступной информации относительно эффективности лечения, недавно опубликовало 800-страничный системный обзор неоперационных методов лечения болей в пояснице, включая эти две системы упражнений. Согласно обзору, тай-чи (в сравнении с полным отсутствием физической активности) способствует уменьшению хронической боли в спине и помогает людям возобновить активный образ жизни; тай-чи также была признана более эффективной в облегчении боли, чем прогулки и пробежки, однако не всегда приводила к более действенным результатам, чем плавание.
В том, что касается пилатеса, обзор менее категоричен: так, специалисты пришли к выводу, что, в сравнении с прочими видами физической активности, он приводит лишь к незначительным эффектам при лечении боли в спине и абсолютно неэффективен в восстановлении двигательной функции. Впрочем, почти каждый из экспертов по болям в спине, с которыми я разговаривала, отметил, что любые упражнения лучше их отсутствия. Так что, если вы получаете удовольствие от пилатеса, продолжайте в том же духе.
Журналистка и автор книги «Скрюченные» убедительно доказывает, что лучшего всего найти специалиста с глубоким пониманием боли, который сможет разработать индивидуальную программу упражнений, направленных на преодоление вашей проблемы.
«Заклинателями спины» становятся люди разных профессий: врачи-физиотерапевты, получившие сертификат по ортопедии, персональные тренеры с научной степенью в спортивной физиологии, физиотерапевты.
В числе известных «заклинателей спины» — профессор биомеханики позвоночника университета Ватерлоо (Канада) Стюарт Макгилл, к которому обращаются и олимпийцы, и профессиональные футболисты. Он тратит по несколько часов, наблюдая за тем, как двигаются его пациенты, и определяет специфические движения, позы и нагрузку, которые вызывают боль в спине. Затем он разрабатывает индивидуальную программу тренировок, закладывающую основу для возобновления безболезненной физической активности, чтобы проблемные точки больше не могли провоцировать боль. (Он также написал популярную книгу «Механика спины», в которой он рассказывает читателям о своей методике — подходе, основанном на десятилетиях исследований, проводившихся в его лаборатории изучения биомеханики позвоночника в Университете Ватерлоо).
Макгилл разработал ряд упражнений, направленных на нормализацию состояния позвоночника — «Большая тройка Макгилла», которую ежедневно практикует Рамин — они основаны на результатах работы его лаборатории и предназначены для людей, страдающих от хронической боли в спине.
Сложно найти более опытного «заклинателя спины», чем Макгилл, и консультации таких специалистов стоят немало. Не существует какой-то централизованной базы данных «заклинателей», но если вы нашли кого-то, кто подходит вам, вашей боли можно будет положить конец.
Мы узнаем больше о том, насколько боль в спине может быть вызвана подсознанием, а подходы, связывающие сознание и тело, могут помочь облегчить боль.
Так как же вписать физиотерапию — обычно представляющую собой комбинацию упражнений под руководством тренера, восстановление подвижности, поверхностный нагрев или охлаждение, а также консультации врачей — в систему лечения болей в спине?
В разделе своего бюллетеня, посвященном уменьшению боли и восстановлению двигательной функции, Агентство исследований и оценки качества медицинского обслуживания ограничивается советом поддерживать двигательную активность. (Исследователи, с которыми я разговаривала, заявили, что недостаток информации может быть вызван вариативностью физиотерапевтических подходов и методик, а также невозможностью выработать четкую позицию, основываясь на широком разнообразии доступных подходов).
Впрочем, на сегодняшний день существует несколько различных видов физиотерапии, также интегрирующих в себя психотерапию или когнитивно-поведенческую терапию, что часто называют междисциплинарной реабилитацией.
Междисциплинарная реабилитация предусматривает «биопсихосоциальный» подход к боли в спине — так, боль возникает в результате взаимодействия ряда физических, психологических и социальных факторов. Конечно, сложно выяснить, является боль результатом расстройств настроения (тревожности или депрессии) или же их причиной, однако в любом случае биопсихосоциальный подход считает физический аспект лишь частью более масштабной картины. Поэтому его сторонники в рамках лечения боли в спине также занимаются происходящим в голове у больного: помогают пациентам начать лечение депрессии или тревожности, знакомят их с когнитивно-поведенческой терапией, чтобы улучшить их способность справляться с трудностями.
Наверное, неудивительно, что в случаях лечения хронической боли в спине — как в краткосрочный, так и в долгосрочный период — мультидисциплинарная терапия показывает немного более действенные результаты в сравнении с исключительно физиологической терапией. Пациенты, получающие более комплексную терапию, также с большей вероятностью возвращаются на работу.
Применяемая хиропрактиками мануальная терапия практически так же эффективна, как упражнения или отпускаемые без рецепта лекарственные препараты — с рядом оговорок
Различные виды пассивной терапии также могут помочь пациентам справиться с болью в спине, однако следует помнить, что они не панацея, а приносимые ими эффекты зачастую оказываются краткосрочными и незначительными. (Поэтому, опять же, следует начинать с активных подходов к лечению боли в спине). Научно-исследовательская база этих подходов также чаще всего оказывается слабой и недостаточной: методики и практики существенно расходятся между собой, даже в рамках одного направления, как, например, в массаже. Сложно скрыть от пациента правду о получаемом им лечении, и люди, ориентирующиеся на какой-то определенный вид терапии — акупунктуру, массаж — возможно, более поддаются их влиянию, что может повлиять на оценку результатов. Резюмируя, можно отметить следующее:
Мануальная терапия, разнообразные процедуры по скручиванию и отладке [суставов], предлагаемые традиционными мануальными терапевтами, по-прежнему остается одним из наиболее популярных способов избавления от боли в спине. Специалисты берутся за пациента и начинают вертеть проблемную часть тела в направлении или за пределы амплитуды объема активных движений. Эта процедура часто сопровождается специфическими щелчками и треском.
Существуют исследования, доказывающие, что эта методика действительно помогает людьми с хронической болью в спине — однако не больше, чем отпускаемые без рецепта лекарства или упражнения; кроме того, к выбору мануального терапевта следует относиться с чрезвычайной осторожностью.
Для начала изучим научную базу. Недавно были опубликованы два обзора Кокрейна на мануальную терапию при болях в пояснице: в одном речь шла о людях с острой (эпизодической/непродолжительной) болью, во втором — с хронической. В выпущенном в 2011 году обзоре, посвященном хронической боли в пояснице, приводились доказательства того, что мануальная терапия имели незначительный и непродолжительный эффект при лечении боли и восстановлении двигательной функции у пациентов — к тому же, этот эффект по своей силе не превосходил, скажем, достигаемого с помощью упражнений. После публикации обзора UpToDate изучил рандомизированные клинические испытания, проводившиеся впоследствии — и подтвердил, что мануальная приводила лишь к незначительным краткосрочным эффектам в лечении пациентов, страдающих от хронической боли в спине.
В обзоре Кокрейна, посвященном острой боли, было выявлено, что мануальная терапия по своей эффективности равносильна плацебо, поэтому людям с эпизодическими приступами боли в спине не стоит заморачиваться с визитами к хиропрактикам. «Судя по данным, полученным в результате последних исследований», — пояснил мне ведущий автор обзоров Кокрейна, доцент университета Амстердама Сидни Рубинштейн, — похоже, что [мануальная терапия] действует так же эффективно, как и прочие широко распространенные консервативные методы лечения хронической боли в пояснице, как, к примеру, отпускаемые без рецепта лекарства или упражнения, но эффективность мануальной терапии снижается в случае с острой болью в пояснице«.
Рубинштейн, сам практикующий мануальную терапию, озвучил несколько советов для пациентов: лучше избегать хиропрактиков, назначающих вам рентген или прочие сложные процедуры для диагностики боли в пояснице, поскольку, как правило, они не помогают прояснить клиническую картину, в особенности если речь идет о неспецифический боли в нижней части спины. Пациентам также следует остерегаться мануальщиков, рекомендующих им долгосрочные курсы лечения.
Пациенты, благоприятно реагирующие на лечение методом хиропрактик, как правило, демонстрируют улучшение достаточно быстро, — пояснил он. — Я бы советовал пациентам, которые не почувствовали быстрого улучшения, попробовать другие виды терапии.
Хотя в случае с болью в спине мануальная терапия редко влечет за собой серьезные риски — осложнения случаются раз на 10 миллионов случаев — при лечении боли в шее риски немного возрастают: 1,46 случаев инсульта на миллион процедур по коррекции шейных позвонков.
Проблема кроется в позвоночной артерии, начинающейся от шеи и спускающейся вниз по позвонкам. Манипуляции с шейными позвонками могут способствовать росту вероятности возникновения проблем с артериями, включая инсульт, расслоение или разрыв позвоночной артерии (хотя Рубинштейн отметил, что люди на ранних стадиях инсульта или расслоения артерии могут обращаться к мануальщикам с жалобами на боль в шее, поэтому тяжело определить точное число осложнений, вызванных непосредственно манипуляциями терапевтов).
С массажем все еще сложнее — но у него почти нет побочных эффектов
Работа массажистов заключается в манипуляциях с мышцами и мягкими тканями спины и тела. Существует очень, очень много разновидностей массажа: шведский, массаж глубоких тканей, спортивный, миофасциальное расслабление, тайский — можно продолжать до бесконечности. Виды массажа также отличаются по продолжительности, интенсивности и частоте сеансов, что существенно усложняет процесс определения эффективности этого метода лечения.
Но есть и плюсы: массаж практически безвреден. Ученые, занимающиеся проблемой боли в спине, заявляют, что он эффективен в плане избавления от боли. Так что, возможно, стоит попробовать.
Согласно Агентству исследований и оценки качества медицинского обслуживания, в случае подострой (продолжающейся на протяжении 7-12 недель) и хронической боли в пояснице массаж в краткосрочной перспективе (около 1 недели) оказывает благоприятное воздействие на симптомы и двигательную функцию — однако нет данных о долгосрочных эффектах. В лучшем случае, вам ненадолго немного полегчает, но не более.
В систематическом обзоре Кокрейна, посвященном роли массажа в лечении боли в пояснице, проводится анализ 25 работ по исследованию массажа и, как и в обзоре АИОКМО, делается вывод, что массаж приводит к краткосрочному уменьшению боли и улучшению двигательной функции в случае как подострой, так и хронической боли в пояснице, однако научно-исследовательская база не предоставляет убедительных доказательств данного вывода.
Акупунктура тоже помогает — вроде как — хотя вокруг этого метода существует больше разногласий
Один из старейших методов лечения боли в спине — акупунктура, основа основ традиционной китайской медицины. Согласно философскому обоснованию акупунктуры, заболевание или боль являются результатом дисбаланса между заключающимися в теле «силами инь и ян». «Жизненная энергия циркулирует по телу через так называемые меридианы, обладающими инь- и ян-характеристиками», — объясняют авторы систематического обзора Кокрейна. Использование иголок для стимулирования частей тела, расположенных на пути этих меридианов, может способствовать уменьшению боли или ремиссии заболевания, утверждают сторонники этой методики.
В опубликованном в 2005 году обзоре Кокрейна, посвященном вопросу об эффективности акупунктуры в лечении боли в пояснице, содержался ряд полезных выводов: авторы заявляли, что у них нет «достаточных оснований», чтобы рекомендовать акупунктуру при острой боли в пояснице — она может помочь, а может и не помочь пациенту. При хронической боли акупунктура демонстрирует большую эффективность, чем отсутствие лечение или имитируемая акупунктура (методика, в рамках которой не происходит проникновения игл под кожу пациента). Иглоукалывание также улучшает двигательную функцию в краткосрочной перспективе по сравнению с отсутствием лечения. Однако акупунктура по своей эффективности не превосходит ни один из прочих методов лечения.
Специалисты портала UpToDate изучили более современные исследования и отметили нехватку информации по острой боли, а также противоречия в исследованиях, посвященных эффективности акупунктуры в случаях хронической боли. В обзоре также говорилось, что до сих пор неясно, чему следует приписывать позитивные результаты акупунктуры: самому иглоукалыванию или эффекту плацебо.
Автор обзора Кокрейна Андреа Фурлан приводит результаты опубликованного после ее научной работы недавнего рандомизированного исследования: в нем также утверждается, что акупунктура способствует уменьшению хронической боли в пояснице — однако выбор места для иглоукалывания не имеет значения, что поднимает вопрос относительно «меридианного подхода».
Вот почему акупунктура вызывает полемику в медицинском сообществе. Она вроде как действует — но неопределенность результатов и недостаток научной базы заставляют сомневаться в ее эффективности. А сторонники доказательной медицины и скептики видят в результатах соответствующих исследований исключительно доказательство эффекта плацебо.
Ученые выяснили, что чем радикальнее кажется методика, тем больший эффект плацебо она генерирует. А мало что может сравниться по радикальности с терапией, где вас с ног до головы обкалывают иголками. Не говоря уже о том, что в случае с акупунктурой нельзя провести двойное слепое плацебо-контролируемое исследование — золотой стандарт контрольных исследований в медицине — поскольку для него необходимо, чтобы ни врач, ни пациент не знали, какое лечение они назначают и получают.
Нужно стремиться к тому, чтобы выбранное нами лечение было благоприятным для спины (и здоровья в целом)
Сотрудники учреждений здравоохранения любят повторять следующее изречение: «Наша работа — сделать так, чтобы людям было легко лечиться и сложно заболевать».
Однако когда речь идет о лечении боли в спине в Америке, они делают так, что людям становится легко заболеть и практически невозможно сохранить здоровье.
Наблюдается полное несоответствие между процедурами, расходы на которые покрываются медицинской страховкой, и лечением, действительно способным излечить боль в спине. Кроме того, пациентам по-прежнему легче заставить страховую компанию заплатить за опиоиды или операцию на спине, чем возместить расходы на массаж или комплекс упражнений.
Большему числу штатов следует последовать примеру Орегона, где плательщики страховых взносов добились предоставления выбора людям, страдающим от боли в спине: они получают доступ и к возмещению расходов на немедикаментозные методы лечения.
К примеру, Орегонский план действий в области здравоохранения (местная версия государственной программы Medicaid — федерального финансирования медицинского страхования для неимущих слоев населения) предусматривает альтернативные методы терапии — акупунктуру и физиотерапию. В Орегоне пациенты также имеют право на возмещение расходов на лечение поведенческих факторов, влияющих на общее состояние здоровья и вызывающих боль в спине (депрессии и тревожности). Штат выделяет дополнительное финансирование клиникам первичной медико-санитарной помощи, чтобы они могли нанять специалистов по охране психического здоровья и принимать пациентов, ранее не имевших доступа к таким услугам. Наконец, власти Орегона инициировали открытие клиник немедикаментозного лечения боли, где люди с болью в пояснице могут не только получить разнообразное лечение, но и избавиться от зависимости от опиоидов.
Эмит Шах, начальник медицинской службы CareOregon (одной из страховых компаний, ответственных за выполнение орегонского Плана действий в области здравоохранения), пояснил, что они решили внести подобные коррективы, получив обширное количество информации о вреде опиоидов: «Хроническая боль в пояснице встречается очень часто, и мы знаем, что многие люди с этим заболеванием прибегают к помощи опиоидов. В последнее время появилось множество исследований, доказывающих, что опиоиды не обязательно являются наиболее эффективным методом лечения, особенно в сравнении с другими эффективными практиками».
По словам Шаха, осознание этого факта вкупе с «постепенным пониманием того, что пациенты достойны большего, чем просто рецепт, который еще не факт, что поможет», заставил Орегон пойти на эксперименты по реформированию плана медицинского страхования, который теперь может начать по-настоящему помогать людям. «Мы пытаемся расширить возможности пациентов, а не сводить их исключительно к опиоидам».
Власти Орегона пока не рассчитали стоимость новой программы, однако количество выписанных рецептов на опиоиды уже существенно снизилось. Шах также выразил уверенность в том, что предпринятые компанией меры позволят снизить стоимость страховки, поскольку успешное излечение боли позволит людям быстрее возвращаться к работе, а также уменьшит количество летальных исходов, связанных с передозировкой опиоидных препаратов. Вот бы все штаты последовали примеру Орегона и начали серьезнее относиться к боли в спине.
Пояснение о методах, использованных для написания части «Покажите мне доказательства»:
Существует целая гора научных статей на тему боли в пояснице. (Если вбить этот термин в строку поиска на PubMed, появится больше 31000 результатов.) Поэтому я сосредоточилась на наиболее качественных: систематических обзорах. (Они представляют собой выжимки из научных исследований, суммирующие все заслуживающие доверия исследования и публикующие на их основании аргументированные выводы.)
Я обращалась к информации, предоставленной Агентством исследований и оценки качества медицинского обслуживания — федеральным учреждением, занимающимся сбором наиболее достоверной информации об эффективности здравоохранения и недавно (в феврале 2016 года) опубликовавшим 800-страничный систематический обзор исследований консервативных методов лечения боли в пояснице. В обзоре рассматриваются результаты 156 исследований боли в спине, проводившихся с 2008 по апрель 2015 года. Затем, чтобы осветить исследования, проведенные после публикации обзора АИОКМО (с мая 2015 года по настоящее время, июль 2017 года), я начала искать систематические обзоры болей в пояснице на портале PubMed Health — финансируемом государством поисковике, специализирующемся на систематических обзорах и метаанализах.
Чтобы убедиться, что я ничего не упустила, я также ознакомилась со статьями, посвященными хронической и острой боли в пояснице на портале UpToDate (онлайн-платформа, предоставляющая врачам-клиницистам доступ к лучшим исследованиям), систематическими обзорами Кокрейна и информацией с сайта guidelines.gov; иногда я просматривала результаты исследований, на которые ссылались авторы из вышеупомянутых источников. Книга Рамин «Скрюченные» также использовалась мной как источник информации о боли в спине. Кроме того, я взяла интервью у 9 врачей и ученых, специализирующихся на боли в спине, включая авторов многих из систематических обзоров, упоминавшихся в статье.
