Материалы ИноСМИ содержат оценки исключительно зарубежных СМИ и не отражают позицию редакции ИноСМИ
Известная врач-педиатр опубликовала знаковый доклад, в котором призвала с осторожностью подходить к оказанию гендерной медпомощи подросткам, пишет NYT. Доказательная база этих методов крайне слаба. Однако в США отказались пересмотреть позицию по этому вопросу.
После 30 лет бытности одним из лучших педиатров Англии доктор Хилари Касс (Hilary Cass) надеялась начать жизнь на пенсии с обучения игре на саксофоне. Вместо этого она взялась за проект, вокруг которого разразился международный скандал, — пересмотр местных протоколов лечения всё большего числа несовершеннолетних с гендерным расстройством, известным как дисфория.
В то время, в 2020 году, единственная британская гендерная клиника для молодежи пребывала в состоянии раздрая. Список ожидания раздулся настолько, что многие молодые пациенты ждали приема годами. Сотрудники, заявлявшие о давлении с целью одобрения препаратов, блокирующих половое созревание у детей, подали соответствующие жалобы, и те стали достоянием общественности. А одна бывшая пациентка подала на клинику в суд, утверждая, что совершила переход в подростковом возрасте "после серии поверхностных разговоров с социальными работниками".
Национальная служба здравоохранения попросила доктора Касс, которая никогда не лечила детей с гендерной дисфорией, но занимала пост президента Королевского колледжа педиатрии и детского здоровья, дать независимую оценку дальнейших действий агентства. В следующие четыре года доктор Касс заказывала систематические обзоры научных исследований по гендерным вопросам среди молодежи и международным рекомендациям по их решению. Также она встречалась с молодыми пациентами и их семьями, взрослыми трансгендерами, людьми, перенесшими обратный переход, правозащитниками и врачами.
В ее заключительном отчете, опубликованном в апреле, сделан вывод о "крайне слабой" доказательной базе, подтверждающей использование блокирующих половое созревание препаратов и других гормональных медикаментов у подростков. По ее рекомендации Национальная служба здравоохранения Великобритании больше не будет назначать блокаторы полового созревания без клинических испытаний. Доктор Касс также рекомендовала с "крайней осторожностью" назначать тестостерон и эстроген, позволяющие молодым людям развивать физические характеристики противоположного пола.
Выводы доктора Касс совпадают с политикой ряда европейских стран, которые по результатам научных обзоров ограничили методы гендерного лечения. Но в Америке, где без малого два десятка штатов полностью запретили такого рода медпомощь, некоторые группы медицинских работников считают данный вид лечения научно обоснованным и необходимым.
Американская академия педиатрии (ААП) отказалась комментировать конкретные выводы доктора Касс и осудила государственные запреты. "Политики проникают прямо в смотровую, а это представляет опасность как для врачей, так и для семей", — заявил президент организации доктор Бен Хоффман (Ben Hoffman). Эндокринологическое общество, в свою очередь, сообщило The New York Times, что обзор доктора Касс "не содержит каких-либо новых исследований", которые противоречили бы его рекомендациям. Ну а федеральный департамент здравоохранения запросы о комментариях проигнорировал.
Доктор Касс рассказала нашему изданию о своем отчете и реакции на него в Соединенных Штатах. Для удобства читателя мы отредактировали и сократили разговор.
THE NEW YORK TIMES: Какие основные выводы вы сделали в отчете?
Хилари Касс: Больше всего меня беспокоит недостаточность доказательной базы в этой области. Некоторые задаются вопросом: "Установили ли мы более высокую планку для этой группы молодых людей?" Совершенно точно, нет. Настоящая проблема состоит в том, что по сравнению со многими другими областями педиатрической практики доказательства здесь очень слабы.
Второй важный для меня вывод заключается в том, что мы должны рассматривать этих молодых людей как целостных личностей и перестать оценивать их сквозь призму пола. Также нам нужно решать гораздо более широкий спектр проблем, с которыми они сталкиваются, иногда в контексте психического здоровья, иногда — недиагностированного нейроразнообразия. По факту речь о том, чтобы помочь им благополучно развиваться, а не просто задаваться вопросом, как в изолированной среде решить проблему гендера.
— Вы обнаружили, что качество доказательств в этой области "чрезвычайно низкое". Поясните, пожалуйста, что это значит?
— При оценке исследований рассматриваются вопросы типа "достаточно ли долго они продолжаются?", "много ли теряют пациентов в период наблюдения?", "есть ли у них адекватное межгрупповое сравнение?" Все эти оценки по-настоящему объективны. Причина слабости исследований обуславливается их недочетами в одной или нескольких вышеозначенных областях.
— Ваш обзор часто критикуют за то, что он был каким-то образом сфальсифицирован ввиду отсутствия рандомизированных контролируемых исследований, в которых сравнивались бы два метода лечения или один метод лечения и плацебо. Что с самого начала вы знали, что обнаружите недостаточность доказательной базы.
— Людей беспокоило то, что мы исключили всё за рамками рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ), являющихся золотым стандартом плана любых клинических исследований. На самом деле это не так. Никаких рандомизированных контролируемых испытаний не проводилось, но мы всё же включили в отчет около 58% найденных исследований высокого или среднего качества. Исследования, не относящиеся к РКИ, могут дать действительно полезную информацию, но их проведение должно отличаться адекватностью. Слабость была как раз в том, что многие из них проводились на весьма некачественном уровне.
Я хотела бы кое-что сказать о том, что обзор был якобы сфальсифицирован. Нам весьма четко дали понять, что он не посвящен определению транс-перехода, отрицанию чьего-либо опыта или отказу от медицинского обслуживания. Есть молодые люди, которые извлекают абсолютную выгоду из выбора именно медицинского пути, и нам важно убедиться в наличии у них соответствующего доступа в соответствии с протоколом исследования, а не исходить из того, что этот путь правилен для всех.
— Другие критики полагают, что в этой области, по сравнению с другими, существуют более высокие стандарты, да и вообще она в некотором роде является исключительной. Есть и другие области медицины, особенно педиатрия, где врачи практикуют без высококачественных заключений.
— Университет Йорка, где постоянно проводятся систематические обзоры и который является одной из ключевых организаций, проводящих их в нашей стране, обнаружил, что фактических данных в этой области на удивление меньше, чем в других областях — даже в педиатрии. Я не могу вспомнить ни одной другой ситуации, когда мы проводим меняющее жизнь лечение, не имея достаточного понимания того, что происходит с этой молодежью во взрослой жизни. Я говорила с явно довольными молодыми людьми — медицинский путь оказался для них подходящим вариантом. Но также я говорила и с теми, кто считает принятое решение неправильным, кто пожалел о содеянном и совершил обратный переход. Основная проблема состоит в том, чтобы попытаться выяснить лучший способ вычислить, кто останется доволен, а кто — нет.
— В отчете вы также выражаете обеспокоенность быстрым ростом количества подростков, обратившихся за гендерной медпомощью в последние 10 лет, причем большинство из них родились девочками. Я часто слышу два разных объяснения. С одной стороны, есть положительный нарратив о социальном признании: трансгендеров всегда было много, и сегодня дети имеют больше свободы самовыражения. Другая сторона вопроса пугает сильнее: данный феномен называется заражением, в значительной степени вызванным соцсетями. Что вы об этом думаете?
— Всегда есть две точки зрения, потому что простого ответа в этой сфере не существует. Имеют место быть нюансы с обеих сторон. На самом деле столь резкий экспоненциальный скачок статистики не имеет смысла. Во всем мире это происходит в весьма сжатые сроки. Социальное признание так быстро не приходит. Так что и полноценным ответом оно быть не может.
Но и те, кто называет данный феномен психическим взаимовлиянием, также не принимают во внимание, насколько вопрос сложен и сколько имеет тонкостей. Подрастающее поколение отличают куда более гибкие взгляды на гендер: молодые люди не зациклены на стереотипах так, как, например, мое поколение. И эти гибкость и подвижность несут в себе потенциальную пользу, поскольку разрушают барьеры, борются с женоненавистничеством и так далее. Проблема возникает только в том случае, если мы лечим это медикаментозно, тогда как речь может идти просто о нормальном диапазоне гендерного самовыражения.
— Как на ваш доклад отреагировали в Британии?
— Обе наши основные партии поддержали доклад, и это здорово. У нас давние отношения с британскими группами поддержки и защиты интересов граждан. Это не значит, что они обязательно согласны с нами во всем, кое-чему там совсем не рады. Но мы ведем с ними открытый диалог и стараемся всегда отвечать на вопросы.
Полагаю, нам благодарны за то, что мы не собираемся сворачивать медпомощь детям. Но есть и опасения: по поводу закрытия системы медицинского ухода, а также превращения доклада в оружие для споров на тему "трансгендеров не существует". И меня это очень расстраивает, потому что это совершенно не то, о чем мы говорим.
— Я обратилась к основным медицинским сообществам в Соединенных Штатах по поводу ваших выводов. Американская академия педиатрии отказалась комментировать отчет, сославшись на собственный обзор исследований, который в данный момент находится в стадии разработки. Там заявили, что его подтвержденные в прошлом году рекомендации "основаны на фактических данных и науке". В эндокринологическом обществе сказали, что "твердо поддерживают гендерно-утверждающую помощь", назвав ее "необходимой и часто спасающей жизни". Думаю, многих это ставит в тупик. Медицинские сообщества США и Великобритании изучают одни и те же факты, одну и ту же научную литературу, но при этом приходят к совершенно разным выводам. Что скажете об этих ответах?
— Когда я возглавляла Королевский колледж педиатрии и детского здоровья, мы много работали совместно с ААП. Я испытываю к этой организации огромное уважение, но не согласна с ними в том, что они придерживаются позиции, устарелость которой сейчас доказана многочисленными систематическими обзорами. Особой проблемы можно было бы избежать, если бы люди говорили: "Это клинический консенсус, но мы не уверены". Однако некоторые организации удваивают усилия, заявляя, что доказательства убедительны. И как мне кажется, именно здесь общественность и вводят в заблуждение. Нужно быть честными в плане убедительности доказательств и говорить о дальнейших действиях по их улучшению.
Я подозреваю, что ААП, организация, которая приносит огромную пользу детям во всем мире и взгляды которой лично я считаю довольно левыми, боится предпринимать какие-либо шаги, способные поставить транс-медицину под угрозу. И мне интересно: если бы они не находились под столь сильным политическим давлением, то смогли бы говорить о тонкостях этой области и существующем здесь множестве истин — что одним детям медпомощь нужна, а другие смогут решить проблему иными способами.
— Вы что-нибудь слышали от ААП с момента публикации отчета?
— Нет, они не связывались с нами напрямую.
— А от других органов здравоохранения США, например, от Министерства здравоохранения и социальных служб?
— Нет.
— А от американских законодателей?
— Нет. Вообще.
— Американские педиатры находятся в невероятно тяжелом положении из-за сложившейся в стране политической ситуации. Это ограничивает темы, на которые врачи могут говорить публично. Теперь ваш отчет стал частью той доказательной базы, которую, как они опасаются, будут использовать в качестве оружия. Что бы вы сказали американским педиатрам о том, как им двигаться дальше?
— Делайте то, чему вас учили. Подходи́те к любому из этих молодых людей так же, как и к любому другому подростку, собирайте правильный анамнез, давайте их состоянию адекватную оценку и проявляйте интерес к причине их страданий. Речь может идти о диагностике аутизма, лечении депрессии или расстройств пищевого поведения. Что меня действительно беспокоит, так это мышление в стиле "это трансгендеры, пусть лечатся таблетками". Их направляют на медицинский путь, но проблемы, которые, по их мнению, должны были таким образом решиться, никуда не исчезают. И всё потому, что эта проблема затмевает все остальные.
Да, направлять на медицинский путь можно, но если в итоге человек перестанет выходить из дома, не будет ни с кем общаться, учиться и работать, значит, вы ошиблись на его счет. Так что на самом деле речь о том, чтобы относиться к ним как к полноценным личностям, использовать целостный подход с учетом всех нюансов и не списывать всё на гендерную дисфорию.
— Думаю, что некоторых разочаровывает вывод о том, что этим детям нужен более комплексный уход и поддержка психического здоровья, хотя такой системы не существует. Что скажете на это?
— Мы подводим этих и других детей с точки зрения объема доступной нам поддержки психического здоровья. Это огромная проблема, и не только для молодых людей, задающихся гендерными вопросами. В моем понимании это отчасти связано с тем, что система оказалась не готова к росту спроса, который превышает возможности его удовлетворить.
— У нас в Соединенных Штатах нет национализированной системы здравоохранения: она обширная и фрагментированная. Кое-кто приходит к выводу, что в таких реалиях единственным выходом являются политические запреты. Что думаете об этом аргументе?
— Медицина не должна быть политически мотивированной. Она должна основываться на фактических данных и этике, а также на совместном с пациентами принятии решений и учете их мнения. Как только процесс политизируют, возникает серьезная тревога, как вы хорошо знаете по ситуации с абортами в Соединенных Штатах.
В общем, я рада, что британская система работает не так.
Когда после этого интервью президента Американской академии педиатрии доктора Хоффмана спросили о комментариях доктора Касс, он заявил, что ее отчет тщательно изучили и "добавили в базу данных, проходящих систематический анализ". А "любые предположения о том, что ААП вводит семьи в заблуждение, ошибочны".
Автор: Азин Горайши (Azeen Ghorayshi).
